关于原发甲状旁腺功能亢进的原因、诊断和治疗

近来较多患者咨询原发甲状旁腺功能亢进治疗问题，其实我是肾脏病医生，主要负责肾脏病继发甲状旁腺功能亢进症的治疗。不过，为了使广大患者更方便咨询，简单介绍一下原发甲状旁腺功能亢进（Primary hyperparathyroidism，PHPT）的病因、诊断和治疗问题。中日友好医院肾内科张凌

概述：甲状旁腺是人体的不可缺少的重要器官之一，尽管绝大多数人并不了解它的存在。大部分人有4个甲状旁腺，位于甲状腺的后方，但也有少数情况，甲状腺会异位到颈部或胸部各种不同的部位。甲状旁腺的功能是调节全身血钙的平衡，主要通过分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），促进肾和肠道对钙的吸收，同时促进骨骼破坏，结果是升高血钙水平。甲状旁腺功能亢进是一类以甲状旁腺异常过量分泌甲状旁腺激素导致的临床综合征，血液中钙水平过高，将会导致骨骼脱钙、肾脏结石及血管硬化等一系列问题，其主要表现是全身多个关节疼痛、骨质疏松、骨折、骨骼畸形、泌尿系结石、肾功能损伤或肾功能衰竭等，严重时可能出现全身各系统功能衰竭或心律失常等等。

欧美国家此病多见，我国相对少见，但是近年来有该病高发倾向。早期症状无特异性，患者确诊时都偏晚，多数患者有骨骼或泌尿系统的器质性损害，致残率高。PHPT早期症状无特异性，首诊科室分布广泛，容易误诊和漏诊，一旦确诊应该力争早期诊治，减少肾、骨等损坏，改善患者预后。

原发甲状旁腺功能亢进病因尚不明了，可能的原因有以下几点：

1.遗传或者基因突变：在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分表现为多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，有第二对染色体q13等位基因 的缺失；MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，有10对染色体的基因缺陷。

2.曾经做过头颈放射治疗：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%- 50%，恶性病变为6%-11%。

3． 酗酒

4． 药物：噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。

目前买没有发现甲状旁腺功能亢进与食物等因素有直接关系。

诊断：主要是血清的化验检查发现甲状旁腺激素（PTH）以及总钙升高，常常血磷降低，尿钙升高。除此之外，还需要进行其他血液检查，以便进行分类和鉴别诊断。还需要进行超声和核医学检查，进行定位诊断，以便明确病变的位置，决定是否需要进行手术治疗。

治疗：以甲状旁腺切除术为主，2009年NIH关于无症状甲旁亢诊疗指南推荐的甲状旁腺切除术的指征：①年龄<50岁， ②肌酐清除率<60ml/min,③血钙高于正常范围上限0.25mmol/l,④骨密度T<-2.5(任何位置)和（或）发生脆性骨折，⑤ 24小时尿钙>400mg，⑥不能或不愿密切随访者。对于不愿手术、术后复发或年老体弱者，可以尝试超声引导下注射酒精、射频消融或激光治疗，也可采用药物降低血钙和PTH，推荐的药物有双膦酸盐、雌激素、降钙素等，近来也有钙敏感受体激动剂如cinacalcet（西那卡塞）治疗PHPT的经验报道。

随着影像学技术的进步和广泛应用，PHPT术前定位相当精准，局麻小切口或腔镜手术渐成趋势。根据PHPT的病因采取不同的术式，腺瘤者行甲状旁腺腺瘤切除，增生者行甲状旁腺全切+自体移植或甲状旁腺次全切除，甲状旁腺癌则行患侧甲状腺叶及区域淋巴结清扫。PHPT传统上为避免漏诊多主张双侧颈部探查，文献报道单个腺瘤占80-85%，增生占10%，多发腺瘤占4%，甲旁亢手术探查应充分暴露，细致操作，确认喉返神经和甲状腺下动脉与甲状旁腺肿块之间的关系，术中切除甲状旁腺肿块送冰冻切片检查确定来源及性质，并快速检测血PTH，一旦切除全部功能亢进的甲状旁腺后PTH就会快速下降，降幅超过50%以上或术后出现低钙症状被认为是手术成功的标志。

 

甲旁亢危象指PHPT血钙升高至3.5mmol/L以上，会出现患者全身状况迅速恶化，出现神经精神、循环、消化和泌尿等多系统症状，如高热、脱水、休克、昏迷和肾功能衰竭等，病死率极高，内科治疗原则就是促钙排泄、抑制骨吸收，具体措施包括生理盐水扩容、袢利尿剂和双膦酸盐，经过积极准备后可以急诊行甲状旁腺切除术，围手术期死亡率<5%。