知常达变治痛泻

蒋健名老中医工作室

《老子》：归根曰静,静曰复命。复命曰常，知常曰明。

《越南通商御侮说》：盖事贵因时而达变，道在取法以自强。 

蒋健教授作为《上海中医药报·临床荟萃》的专栏作者，曾在2009年9月11日“肝郁脾虚非痛泻”文中对痛泻要方治疗肝郁脾虚证痛泻提出了一系列看法：痛泻可以缘于肝郁，也可以不缘于肝郁；肝郁可以伴有痛泻，也可以不伴有痛泻；无论是疏肝解郁作用、健脾止泻作用还是缓急止痛作用，治疗肝郁脾虚证痛泻均以逍遥散优于痛泻要方。并举案例如下：

李某，女，60岁。有失眠、强迫症、抑郁症，10多年来每日大便2～3次，不成形、伴泡沫，早餐后必有便意，舌暗红，苔黄腻，舌下静脉瘀曲显露，脉细涩。肠镜检查无异常发现。西医诊断：肠易激综合征；中医诊断：泄泻，证属肝郁脾虚；治以疏肝健脾。逍遥散加味：柴胡12g，白芍12g，甘草6g，当归9g，白术20g，茯苓30g克，薄荷5g，山药20g，车前子30g，马齿苋30g，蒲公英20g，予7剂。

二诊：服上药仅1剂，大便即减为日行1次，且成形、无泡沫，早餐后再无便意，续方7剂巩固疗效。

尽管上案泻前并无腹痛，蒋师因其患有强迫症、抑郁症并有失眠，依然判为肝郁脾虚而以逍遥散加味治疗获效。

       自从成为蒋健教授第六批全国老中医药专家学术经验继承工作师承学员后，有机会跟师抄方并可阅读蒋健教授积累多年的电子版门诊记录。通过阅读其以往大量的脉案，觉得蒋健教授勤于临床、敏于观察、善于思考，其所提出的学术见解或思想观点，确实都是基于临床实践。临床样式是多种多样的，仍拿痛泻来说，泄泻未必伴都有腹痛，还有不伴腹痛却伴有胸痛的临床表现；治疗除了逍遥散外，还有用龙胆泻肝汤的。

孙某，男，36岁，2011年9月20日初诊。主诉：解大便前有胸脘部疼痛，痛后旋泻，泻后痛止，每日达3～4次，苦此疾已有2年;且有口苦口臭，舌红，苔黄腻，脉细弦。胸脘疼痛泄泻，口苦口臭，舌红苔黄腻，所有这一切均提示其主要病机主要是肝胆湿热而非肝郁脾虚，治疗非痛泻要方所宜，逍遥散似亦欠妥；当以丹栀逍遥散和（或）龙胆泻肝汤清泻肝火兼清利肝胆湿热：山栀子12g，黄芩12g，柴胡12g，生地20g，泽泻15g，车前草15g，当归9g，白芍30g，炙甘草12g，炒白术12g，茯苓15g，焦山楂12g，7剂。

二诊（9月27日）：痛泻减少至每日1～2次，伴有肠鸣，口苦未减，舌红，苔黄，脉细弦。原方加元胡30g，徐长卿15g，葛根30g，茯苓增至30g，10剂。

三诊（10月07日）：痛泻明显减轻，每日大便1次、偶尔2次，肠鸣止，唯晨起口苦仍未除，舌嫩红，苔黄腻，脉细弦。以龙胆泻肝汤为主处方：龙胆草9g，山栀子15g，黄芩15g，柴胡12g，生地12g，当归12g，泽泻15g，车前子15g，白芍40g，炙甘草15g，元胡30g，葛根30g，焦山楂15g，青蒿12g，火麻仁15g，徐长卿15g，黄连10g，7剂。

四诊（10月14日）:口苦止，大便每日1次、形质正常，再无痛泻发生。

按：肝与泄泻关系同样十分密切。《素问·至真要大论》曰：“厥阴司天，民病胃脘当心而痛，冷泄腹胀，溏泄，病本于脾；阳明司天，民病左胠胁痛，腹中鸣，注泄鹜溏，病本于肝。”即肝病与脾病同样可以导致泄泻。唐容川《血证论》解释其机理曰：“肝性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免。”说明肝失疏泄会影响脾胃功能而引起泄泻。通常称此种泄泻为“肝泄”。朱丹溪在《脉因证治》提出了治疗原则：“气泄者，躁怒不常，伤动其气，肝气乘脾而泄，脉弦而逆，宜调气。飧泄者，春伤于风，肝旺受病而传于脾，至季夏土而泄，宜泻肝补土”；并进一步给出治疗方药。可用“炒白术、炒芍药、炒陈皮、防风”，此即痛泻要方的由来。

需要知道的是，痛泻要方远非治疗肝泄的唯一方剂。明代医家薛己注解王纶《明医杂著》提出：“若胁胀、善怒、泻青，此肝乘脾虚也，宜六君加柴胡、升麻、木香。”孙文胤《丹台玉案·泄泻门》提出：“泄泻两胁痛，名曰肝泄，以芍药为君，佐以白术、茯苓、苍术、浓朴、青皮、甘草。”秦景明《症因脉治·泄泻论》提出对于肝郁化火泄泻者，以龙胆泻肝汤、左金丸、柴胡栀连汤、栀连戊己汤、加味逍遥散去当归、丹皮治之。清代陈士铎在《辨证录·腹痛门》中认为治疗肝泄“方用逍遥散加减最妙”。蒋师治疗肝泄痛泻方药随机应变、方剂方药种类甚多，信由其来。

肝泄痛泻除了泄泻以外，一般有腹痛。蒋健教授指出：肝泄可以不伴有疼痛的症状（见2009年9月11日《上海中医药报》“肝郁脾虚非痛泻”文），即便伴有疼痛也未必一定是腹痛，如本案即表现为“胸脘疼痛”。关于这一点，古籍早有述及，如上述“民病左胠胁痛（《素问·至真要大论》）”、“两胁痛”（《丹台玉案》）。

从本案观之，蒋师在辩证上抓住胁痛、口苦、舌红、苔黄腻等要点，认为患者为肝经湿热内蕴，疏泄失司，乘于脾土而致痛泻。故予龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散加减以清肝泄热、健脾渗湿、疏肝理气，使患者两年之疾，旬月而愈。

通过本案可知，肝泄之治，当补脾疏肝，此治之常也。然临证之时，尚需根据患者实际辨证结果，将清肝泻火、清热利湿、柔肝健脾、益气升提、理气化痰、缓急止痛等治法有机结合，灵活运用，知常达变，方为全面。

作者：张涛   

★上海曙光医院副主任医师

★第六批全国老中医药专家学术经验继承工作师承学员