黄帅医生有话说之教您读懂孕期甲状腺功能报告

目前的孕期检查项目繁多，如唐氏筛查、胎儿畸形超声筛查、妊娠期糖尿病的筛查等，每次产检就像是闯关一样，拨动着准爸妈的心。十年前，甲状腺功能检查并未作为常规孕期检查项目。越来越多的研究证实，妊娠期甲状腺功能异常，特别是妊娠期甲状腺功能减退得不到及时干预，宝宝出生以后发生智力问题的风险增加。美国甲状腺学会2017年发布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》，呼吁重视妊娠期甲状腺疾病，并建议对妊娠期甲状腺疾病进行相应地筛查和处理。重庆医科大学附属第一医院产科黄帅

孕期甲状腺功能检查大多在早孕期进行，检查内容主要包括以下指标：

1.总三碘甲腺原氨酸（TT3 )

TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。但是因其孕期容易受到孕期激素水平变化，孕期参考价值有限，一般不作为常规检查项目。

2.总甲状腺素（TT4）

　　 TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。但同样受到孕期激素水平改变，特别是孕期甲状腺素结合蛋白增加导致TT4浓度增加,所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。

3.游离三碘甲腺原氨酸（FT3） / 游离甲状腺素（FT4）

　　 FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比TT3、TT4更灵敏，更有意义。FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数。FT3、FT4增高有可能是甲状腺功能亢进的表现，而FT3、FT4降低可能是甲状腺功能减退的表现。

4.促甲状腺激素（TSH）

　TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验，是妊娠期间反应甲状腺功能的特异性指标。因此，TSH是测试甲状腺功能的非常敏感的特异性参数。如TSH增高可能是甲状腺功能键减退的表现，而TSH降低可能是甲状腺功能亢进的表现。需要注意的是妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，而hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30%。使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4 mIU/L，20%孕妇可以降至0.1 mIU/L以下。另外，影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和所使用的检测设备和试剂，同一份血标本用不同公司的设备和试剂检测时结果波动范围很大。鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mIU/L的上限，所以建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值，不要纠结于是否大于2.5mIU/L。

5. 促甲状腺素受体抗体（TRAb）

TRAb滴度是Graves病活动的主要标志｡在自身免疫性甲状腺炎患者中可发现其浓度升高，出现频率大约是70-80%。Graves病TRAb的阳性率约为60%，经治疗后滴度下降提示治疗有效，如果滴度持续较高，易发展成粘液性水肿。甲亢病人测得TGA阳性且滴度较高，提示抗甲状腺药物治疗效果不佳，且停药后易复发。妊娠期间，TRAb从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩，一般较基础值增加2~3倍｡

6.抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO，TPOA）

　　 TPOA是主要的甲状腺组织自身抗体，是甲状腺激素合成过程的关键酶，与甲状腺组织免疫性损伤密切相关。主要包括甲状腺刺激性抗体(TS-Ab)和甲状腺刺激阻滞性抗体(TSB-Ab)。TPOA与自身免疫性甲状腺疾病的发生、发展密切相关，可通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减，作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测指标，TPOA较好的灵敏度、特异性、更可靠和有意义，已成为诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。对原发性甲减患者，结合TSH 升高，可以发现早期甲减病人。对可疑甲减患者，若TPOA升高，有助于原发和继发甲减的鉴别。

描述了上述指标，您看懂了吗？我相信大多数人事没有看懂的，不要急，上述各项指标的描述您可以看不懂，但是了解以下诊断标准即可。

1.妊娠期临床甲减

诊断：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。

处理策略：建议进行常规治疗，首选L-T4治疗，不建议使用三碘甲状腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。L-T4起始剂量50~100μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内。可以根据检测结果确定监测频度，一般为2-4周复查一次。临床甲减患者怀孕后，在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。
2.妊娠期亚临床甲减

诊断：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th~97.5th）。

处理策略：多数的临床研究提示，妊娠期亚临床甲减会增加不良妊娠结局的风险，至于妊娠期亚临床甲减是否会增加后代神经智力发育损害的风险，还是有一定的争议。由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。

3.单纯性低甲状腺素血症

诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常

处理策略：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗。

4.妊娠期甲状腺功能亢进

诊断：血清TSH，FT4>妊娠特异参考值上限。排除妊娠甲亢综合征。

处理策略：鉴于甲亢对母体的影响，需要在内分泌科医生指导下TRAb滴度进行鉴别，确诊后予以干预，首选丙硫氧嘧啶，动态随访甲状腺功能。

5.单纯甲状腺自身抗体阳性

诊断：单纯甲状腺自身抗体TPOAb阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低

处理策略：不需要治疗，但是需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4~6周检测一次，在妊娠26~32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。总之，甲状腺功能孕期检查是很有意义的，甲状腺功能异常，特别是甲状腺功能减退对宝宝以后的神级智力系统发育是有一定影响的，但是及时有效的干预能明显改善围产儿结局，大家也不用太担心。