关于心肌梗死

上周，有位实习生问了个问题：心肌梗死的患者，其心肌坏死是从心肌的内向外坏死还是从心肌的外向内坏死？同事我问的时候，我不加思索的说：从内向外坏死。后来想了想：不对。那么心肌到底是怎么个死法？
        心肌梗死是指在冠状动脉硬化的基础上，发生斑块的破裂或糜烂，溃疡，并发血栓的形成、血管收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性的心肌供氧减少。
        在临床上心肌梗死分为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
        NSTEMI的坏死面积不大，且常为非透壁性，也就是心内膜下心肌梗死，所谓心内膜下心肌梗死其梗死常累及心室壁心腔侧。所这种心肌梗死，心肌是从里向外坏死的。
        如何理解这个问题？得知道心肌的侧枝血管，侧枝血管不是后来出现的，而是在出生的时候就存在了。当心外膜冠脉狭窄的时候，侧枝血管开放，到心肌的侧枝血流量就会增加。
        对于NSTEMI的患者冠状动脉管腔未完全闭塞，在这种情况下，侧枝血管提供了大部分心肌的供血，但是在冠脉的最末梢的心内膜下就会缺血，于是这种心肌梗死的心肌是从内向外梗死的。
        虽然有侧枝循环来供血，但这并不是说明NSTEMI的患者没有危险，相反的这种病人是非常高危的，因为这种梗死一般是三大主支严重狭窄所致，其病变范围通常不限于某支冠脉的供血范围，而是不规则的分布在心室四周，并可波及肉柱和乳头肌，这种病人非常危险，随时可能会出现梗塞面积增大。
那么STEMI的患者的心肌是怎么死的？心肌坏死是从外到内。
STEMI的患者一般是主支血管急性闭塞，侧枝血管来不及打开，即使打开也不能提供足够的供血，所以病变常累及心室壁全层或深达室壁的2/3。这种梗死常发生在主支供血的心肌，例如前降支闭塞，那么左室前壁、心尖部等地方梗死。