神经外科重症患者深静脉血栓的危险因素及预防

下肢深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis,DVT）在神经外科病人中屡见不鲜，是引起猝死的直接原因。据报道，英国发病率为1～2/1000人年，2004年统计，北美约有2百万人患有DVT，其中有60万以上的患者会发生肺栓塞。哪些因素容易引起静脉血栓，如何预防及治疗深静脉血栓已是临床迫切需要解决的问题。西安市红会医院神经外科赵东升

资料与方法略

本研究显示颅脑损伤患者DVT的发生与年龄、血压、血糖、肢体活动度、卧床时间等密切相关，与性别关系不大。从以上统计结果分析认为，年龄>60岁、高血压史、糖尿病史、瘫痪肢体、卧床时间>10d等均是形成DVT的高危因素，而且卧床时间越长，形成DVT的风险越大。

DVT形成病因分析：

血流缓慢、血管内皮损伤和血液高凝状态是DVT形成的主要原因。血管内皮细胞参与调节血液的各种生物系统，特别是凝血系统。临床常见的血管内皮损伤事件多见于药物引发的静脉炎，神经外科常用的甘露纯、脂肪乳剂、氨基酸等均为高渗液体，过高的渗透压容易导致血管内膜损伤引发血管炎，如本组病例均有使用高渗液体的经历。另外静脉炎的发生还与护理工作关系密切。在瘫痪肢体反复穿刺损伤的静脉内膜不易修复，增加了血栓形成的可能。一些肥胖病人或合并糖尿病的病人因为静脉不易寻找，护士常选用留置针穿刺，留置时间可能会长达2周左右。关于留置时间我国现无统一标准，而美国输液护理学会将套管针的留置时间规定为3d，最好不要超过1周。有学者通过静脉留置针留置时间的试验研究发现，留置针留置72～96h，静脉炎发生率高达81.82%，并以静脉血管炎症病理改变为依据推断留置针留置时间最好不超过96h。

高血压及糖尿病患者血管长期存在血管硬化，内皮损伤后不易修复，血小板容易堆积而产生血栓。如本组资料中所见，高血压、糖尿病患者DVT的患病率远高于无此类疾病者。

本组资料提示瘫痪肢体DVT患病率远高于未瘫痪肢体，究其原因考虑：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵作用才能向心回流、仰卧时这种情况更为突出，瘫痪肢体失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流缓慢、外周静脉扩张，再加上创伤后血液高凝状态，患肢活动少，红细胞及血小板容易沉积而形成血栓。另外还发现卧床时间越长，DVT发生的几率越大。

DVT多发生于左侧，在本组资料中可以证实。其原因可能是左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折，左侧髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的挤压，使静脉处于前抵后压的解剖位置，这样会使左下肢血流更加滞缓。

DVT的预防：

经大半个世纪的探讨，预防DVT发生的措施主要分为机械方式（早期活动、弹力袜、足底静脉泵）和药物方式（阿司匹林、低分子葡聚糖、华发林、肝素等）。早期活动是学者们较公认有效的方法；华发林可降低DVT发生率约60％，近端DVT约70％，但需反复监测凝血功能；现多主张使用低分子肝素，其生物利用度高达90％以上，无需血凝监测，且抗凝疗效满意。所以早期被动活动对DVT的预防很有必要，但何时开始及如何应用华发林仍存争议。

颅脑外伤患者常合并四肢骨骨折，骨折后因应激刺激和局部血管完整性的破坏，启动凝血系统、五羟色胺、二磷酸腺苷、血栓素和纤维蛋白原等多种促凝物质增多，血管周围血液漏出产生的血肿和非特异性炎性反应导致的周围水肿对血管造成压迫，使局部血流缓慢，从而增加了DVT的危险性。颅脑外伤何时使用抗凝药，国内尚无统一观点，最担心的是颅内再出血。然而国内外多项研究发现，抗凝药导致颅内出血的风险极低。最近一组大样本临床资料显示，颅脑术后早期（24~48h）皮下注射肝素5000U 2次/d 可将DVT 降低43％，但并不增加出血风险。

DVT患者部分无症状，如本组有41.67％ 的DVT患者无症状，一组对动脉瘤导致蛛网膜下腔出血并存活≥15d的患者检查发现其DVT患病率为18％，无症状者占24％，所以建议对于神经外科长期卧床的患者应常规间隔10～15d床旁检查下肢静脉，发现DVT时立即处理才不致于造成严重后果。

使用硫酸镁湿敷具有镇静和改善毛细血管、小动脉痉挛的作用，MG2+可激活细胞的蛋白激活酶和ATP酶，改善细胞膜的通透性，稳定膜电位，消除粘膜水肿，扩张局部血管，增加血液循环，改善血管内皮功能，对治疗静脉炎有效，从而可以预防DVT。还有用中药一点红粉末拌水后外敷，效果比硫酸镁更佳[8]。另有学者利用输液管加热来防止静脉炎的发生，也取得了较好的疗效。尿激酶溶栓治疗DVT目前无统一方案，国外一般采用4400U/kg冲击治疗后以4400U/kg持续静脉滴注维持12～72h，这种方案的主要危险是并发出血，部分患者可能因颅内出血死亡。国内有学者经不同途径溶栓比较，发现用止血带扎住大腿根部，自远端浅静脉给药途径比经深静脉或全身给药疗效好，而且副作用少。

对于住院病人，已有证据证明高龄、患有肿瘤、心衰、慢性阻塞性肺疾病或经历了大型手术的患者均是DVT形成的危险因素，这些患者多数应该接收药物预防，以减少静脉血栓的发生。据报道约3/4的肺栓塞或DVT发生在院外，所以应该对有静脉血栓高危因素的患者在院内时就进行评估[17]。

DVT的预防和治疗需要多种方法的组合，现仍无统一的标准和切实可行的方案，如何对神经外科患者预防和治疗DVT仍需进一步探讨。