扶镜入门 腹腔镜结直肠手术

随着腹腔镜结直肠手术在我国的广泛开展，越来越多的腹腔镜持镜技巧可从最近几年的文献中找到，如南方医科大学李国新教授团队总结的腹腔镜胃肠手术的扶镜技巧八字诀“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”，辽宁省肿瘤医院宋纯教授团队发表的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师的操作技巧和体会等，均值得我们年轻的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师学习与借鉴。

腹腔镜手术是一个团队工作，扶镜手的重要性是每个腹腔镜手术医师都能深刻体会到的，希望今天的文章能对准备或正开展腹腔镜结直肠手术的医生有一定帮助。

掌握腹腔镜基础知识

了解腹腔镜系统的构成及成像原理，熟悉调节腹腔镜的白平衡、焦距的远近、视野的大小、光源的亮度等，这些参数的调节直接关系到腹腔镜视野的清晰度与亮度，是持镜手必须掌握的。如果你是一个摄影爱好者或懂得一些光学成像原理，这些内容其实很容易掌握。

目前腹腔镜结直肠癌手术基本上都使用30度腹腔镜。对于30度腹腔镜的使用，可用以下比喻总结：转动30度腹腔镜镜身犹如人整个身体的空间旋转，视野的上下左右会颠倒，转动30度腹腔镜镜头犹如人身体直立不动只转动眼睛，观察的角度变换而视野不会颠倒。

具体而言，多数情况下我们只要保持30度腹腔镜镜身与患者的身体水平即可，这样腹腔镜视野所见的与平时开放手术并无太大差别，如果镜身未与患者身体保持水平，那么所呈现出来视野的解剖结构就会有一定的角度变化，看起来很别扭，有时甚至需要歪着脖子看，对腹腔镜下操作影响很大，甚至导致主刀出现操作失误、发生意外。

大多数情况下我们只需要转动腹腔镜镜头，使30度斜面对准操作术野，即可取得十分清晰的视野。简单而言，就是保持镜轴与身体躯干基本平行，30度镜头斜向下方；向左边旋转镜头，斜面向右看右边视野；向右旋转镜头，斜面向左看左边视野。如果180度旋转镜头，斜面斜向上方，就是我们的眼睛斜看上方的天花板。如果掌握了30度腹腔镜的这些基本功夫，即可很好的调整视野，保证操作顺利进行。

熟悉解剖结构及结直肠癌的手术操作步骤

腹腔镜结直肠癌手术共性的关键技术包括：合理的入路；正确的外科平面；认识并利用解剖标志；根部解剖走行在系膜中的血管并清扫淋巴；保护神经、输尿管等毗邻器官组织。

腹腔镜结直肠癌手术所涉及的关键解剖结构有：肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉、结肠中血管、Toldt间隙、直肠周围腔隙、盆腔自主神经丛等。

腹腔镜下直肠癌超低位前切除术操作解析

持镜手掌握上述这些专业知识非常重要，但一开始未必对所有的解剖都了然于心，这些知识的积累需要一个漫长的过程。因此，为缩短学习曲线，我们可通过查阅相关的腹腔镜解剖结构文献与图谱，观看腹腔镜结直肠癌手术操作视频，参加开放手术，比较镜下与直视下的解剖结构及手术操作步骤，在熟悉解剖结构的基础上参加腹腔镜结直肠癌手术，这样扶镜手的工作会比较容易，进步也会很快，也能理解主刀的意图与操作步骤，术中发挥主动性、预见性，配合主刀顺利完成手术。

提高身体素质，避免体质因素影响扶镜稳定

很多人认为，相比传统开腹手术，腹腔镜结直肠癌手术作为第二助手由传统的拉钩变为扶镜，会轻松舒服许多。其实不然，万事开头难，尤其开展腹腔镜结直肠癌手术初期，手术时间相对延长，福建医科大学附属协和医院池畔教授对腹腔镜结直肠癌手术学习曲线的统计发现，最先开始尝试腹腔镜结直肠癌手术的前10例手术时间为（314.5±34.4）min，即4.6~5.8h。

连续约5h的扶镜，且保持术野的清晰与稳定，长时间保持一种姿势，是对扶镜手身体的考验。开展腹腔镜结直肠癌手术前期，每次手术后都会出现脚麻、手酸、脖子痛等不适。因此，建议准备参与腹腔镜结直肠手术的扶镜医生可考虑适当进行手部与颈部的锻炼，如打羽毛球、兵兵球，做颈部保健操等，可减轻长期持镜带来的不适。

保持良好的心理素质及专注的精神

腹腔镜结直肠手术相对于腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、疝修补等手术难度增大，开展初期会遇到各种意想不到的情况，扶镜手与主刀配合不熟练，手术画面未能够保持清晰，未跟得上主刀的操作，术野出血，解剖不清，腹腔镜镜头起雾或被血迹污染导致画面不清等，都可能导致手术难度加大，手术时间延长。手术医师有时会有急躁情绪，更加影响相互间的协调与配合。

此时，必须保持良好平静的心情，不要慌乱，集中注意力，专注做好自己的持镜职责，尽可能保持好视野的清晰与稳定，逐步达到与主刀的协调、配合默契。随着手术例数的增加，操作熟练程度的提高，手术会越来越完美。

提醒并协助主刀医生处理应急情况

腹腔镜手术中，主刀医师有时为将手术做到完美、坚持完成腹腔镜操作，即使出现出血、副损伤等意外情况，也勉强在腹腔镜下处理，致使手术时间延长，患者耐受力差，从而发生严重并发症，甚至危及生命。曾有报道1例腹腔镜直肠癌根治术患者，术中出现生殖血管出血，出血量较大，术野不清，未及时中转开腹处理，手术时间过长，术中休克时间过长，术后患者出现DIC等并发症，送ICU处理，术后第3天死亡，教训惨痛。

回顾性分析认为，作为扶镜手当时除了做好扶镜手的本份工作外，还应提醒并协助主刀及时中转开腹，不应勉强行腹腔镜手术。还有值得一提的是，手术结束退出Trocar时，一定要在腹腔镜直视下，观察有无穿刺孔出血或网膜嵌入，以免由此而造成内出血、肠梗阻等并发症。