椎弓根钉棒加自体骨椎间植骨治疗腰椎失稳并椎间盘突出症91...

摘要：目的：观察椎弓根钉内固定、取髂骨、椎体间植骨融合治疗单纯下腰椎失稳（I度以内滑脱）椎间盘突出症的手术效果。方法：采用后路减压椎弓根系统内固定、椎体间植骨融合治疗91例。并对术后植骨融合手术效果进行评价。结果：优60例，良31例。术后随访1-3年，脊柱无失稳，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年87%，第二年全部骨性融合，椎间隙高度无丢失。结论：采用椎管减压，髓核摘除椎弓根内固定、椎体间植骨融合，可达到脊柱稳定、解除症状的目的。
关键词：腰椎失稳     椎体间植骨 椎弓根钉  

本组患者共91例（ 2004年-2008年5月针对腰椎失稳并椎间盘突出症行椎弓根钉棒加椎体间植骨治疗）。经3---26个月的随访，疗效总优良率95%，无一例失误及并发症发生。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组91例，男43例，女48例，年龄35--77岁，平均56岁，术前临床表现均有明确下肢放射痛，有反复发作的腰痛史，有反复发作的腰部活动而诱发症状加重，休息后可减轻，有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。
1.2 影像检查：所有病例均行腰椎正侧位、左右斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查，提示腰椎间盘突出，椎体不稳、I度以内滑脱，其中单节段55例多节段36例。
2 手术方法

2.1 显露与定位

俯卧位，充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴，用C臂透视，确定病变间隙。

2.2 手术步骤

充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴。采用“人字嵴顶点法”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突跟部后外侧的副突嵴汇合处，植入4-6枚椎弓根钉。在失稳椎体间隙单侧开窗或双侧开窗，尖刀切开黄韧带，用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板，暴露硬脊膜、神经根及后纵韧带，将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大侧隐窝，尖刀切开后纵韧带，用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核，彻底松解硬脊膜及神经根。同时处理椎体间隙，彻底清除椎体间隙椎间盘，并打掉部分椎体间隙上下软骨终板，直至骨质。将一侧髂后上棘充分暴露4cm，骨刀取厚度约1-1.2cm的骨块（随行），长宽各约为1cm、1.5CM左右，三面皮质骨2块，钉棒系统撑开椎间隙将两枚骨块由一侧打入椎间隙并推向对侧，使两骨块对称平行，并保持在椎体间隙内居中。一侧或双侧开窗均从一侧置入骨块，给椎间隙加压保证骨块与椎体间紧密接触且稳固。

2.3 术后处理

常规抗生素脱水剂应用，引流管24小时拔出，术后二天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻练10--12天，行腰背肌锻炼（卧床五点支撑），2--3周后戴腰围下床活动。

2.4 结果

根据改良MACMAB疗效评定标准。优：疼痛消失无运动功能障碍，恢复工作和活动。良：偶有疼痛主要症状消失肌力正常，直腿抬高试验（-），可轻体力工作，症状有改善但仍有疼痛，不能工作。差：有神经受压的表现，需进一步手术治疗。

本组优60例、良31例，术后随访1--3年的脊柱稳定、椎间隙高度无丢失，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年87%，第二年全部骨性融合。

3 讨论

腰突症是临床最常见到的腰腿痛原因，但椎间盘突出和腰椎不稳之间关系密切，忽视合并下腰椎不稳的存在，是术后远期疗效欠佳的原因之一[1]。

目前诊断下腰椎失稳并椎间盘突出症，仍缺乏一个统一的比较完整的标准，在临床上我们遵循以下的原则：临床症状：有明确单侧的下肢放射痛、麻、木、发凉，有反复发作的腰痛史，有反复发作的腰部活动可诱发症状加重，休息后可减轻。

影象学改变：CT示有椎间盘突出，椎间隙变窄、小关节重叠加大、模糊或肥大。X线：椎间隙变窄，小关节间隙增大，椎体边缘牵张性骨刺，侧位可见下位椎体上关节突向内上移位，椎间孔变小。动力拍片有椎体位移的现象：过伸过屈位的影象学检查，术前应仔细测量椎体滑移的范围，及上下椎体的夹角。如滑移范围大于3mm上下椎体缘夹角>10度[2]，则提示下腰椎失稳。

腰椎的稳定性是指腰椎在载体的作用下维持自身结构正常改变的能力，即腰椎刚度的大小[3] 。腰椎的肿瘤、创伤、感染及先天性的畸形，或峡部断裂及椎间关节的退行性改变均可造成下腰椎的不稳[4]，由于手术破坏了腰椎赖以维持的平衡的解剖结构，引起手术后刚度的减小，亦可造成下腰椎不稳。

目前我们在腰椎失稳并椎间盘突出症的治疗中，对在术前不稳或术后可能造成潜在性医源性不稳的病例，术中尽量减少对腰椎解剖结构的破坏，一般均采取椎板扩大开窗手术（避免半椎扳、全椎扳及整个关节突切除）并同步实施椎体钉棒系统内固定、植骨融合治疗。

使用内固定器械固定融合脊柱是目前一种较普遍的方法，在钉棒系统内固定后采用哪种骨融合方法，医生可能会有不同选择，我们在临床中有几点体会：椎间盘突出并腰椎失稳的，可采用一侧或双侧椎体间开窗，椎间隙植骨，椎弓根钉棒固定系统治疗。

腰椎管、神经根管减压后，保持阶段稳定性是影响疗效的关键因素。临床和试验研究已证实脊柱运动单位在承受压缩,剪切和旋转时，前柱和中柱起主要作用，因而椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大。因此椎体间植骨融合是修复维护前中柱的理想方法。椎板扩大开窗和椎管减压后，后路椎体间植骨融合具有了良好的窗口，椎体间植骨，骨块主要承受应力且骨床面积较广，故去除软骨终板后植骨，椎体间有较大接触面，提供了较为理想的植骨床，我们认为良好植骨的准备以及植骨块的质与量，是椎间融合的重要条，而自体骼骨被认为是目前最理想的植骨材料，其局部供血较好，有利于椎体间融合。在骨块的选择上，我们借鉴对Cage的力学分析，选择了两枚骨块植入，且将有症状一侧的关节突和半椎板部分切除，自后外侧入路植入双枚骨块。另，保留骼骨内板取骨可减少患者术后疼痛，本组病例出现一例因骼骨取骨区剧烈疼痛，取骨区疼痛于术后2-5周缓解。

此种手术方式的优点：1、该术保留患者棘突健侧小关节，尽可能减少了对脊柱稳定再次破坏。2、选择自体骨的植入，自体骨植入由于其骨传导性，骨诱导性和骨再生性，成为矫形外科骨移植的“金标准”，椎间植骨其骨床面积较广，局部供血较好更有利于椎体间融合。3、自体骨块在双枚的选择上较单枚稳定性更高：两枚骨块承担了椎间的轴向压力载荷，维持了椎间隙高度。椎弓根螺钉有效控制了阶段间的屈伸活动，使界面间骨块无伸屈牵引力的干扰，骨块的承载功能又充分分担了椎弓根螺钉的压应力。4、经济费用相对较低，减轻患者负担。

作者认为，仅用钉棒系统内固定失稳的脊柱，稳定只是暂时的，随着时间得到推移，内固定可发生松动、断裂，椎体可再次失稳，而只有植骨本身的骨性融合才能达到生物学意义上的持久稳定，故椎体间取髂骨植骨融合具有强大长久稳定性，是防止再次脊柱失稳的关键。此种手术方式不足：获得自体骨有其局限性，做上位椎间盘时会增加手术切口，取骨处可出现疼痛和血肿等并发症。

参考文献：
1.李旭明，王树茂.手术对腰椎稳定性的影响[J].临床骨科杂志，2002，5（1）：74-76.

2. Vostreis M,ozuna R.The role of instrumentation in the degenerative lumbar spine[J].Curr orthop,1999,10:148-153.

3. Lu WW, Iuk KDK, Ruan DK etal. Stability of the lumbar spine after multilevel fenestration and disectomy[J].Spien,1999,24(4):1277-1282.

4.杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].第二版，北京：北京出版社，1994.622.