医生，有无痛阴道镜吗?

宫颈癌的发病率仅次于结肠癌和乳腺癌。由于其癌前期较长，目前有多种筛查方法可用于筛查宫颈癌，如HPV（人乳头瘤病毒检测）、TCT（薄层液基细胞检测）已非常普及。当发现细胞学异常和（或）高危型人乳头瘤病毒感染的患者时，我们会建议患者进行阴道镜检查。
那什么是阴道镜？
阴道镜是采用光学显微镜和宫颈活检评估宫颈病变的一种检查技术。阴道镜可将所观察的外阴、阴道、宫颈局部放大10-40倍，可以观察发现肉眼看不到的微小病变，进行定位并活检，降低细胞学检查的假阴性和漏诊机会，从而有效提高阳性病变检出率，帮助及早发现下生殖道癌前病变或早期宫颈癌。
  



阴道镜操作是否很痛苦？

  大多数患者在阴道镜检查中或多或少会感觉到不适或轻度疼痛，由于宫颈上的痛觉神经元分布相对较少，故大多可耐受，因此国内外的临床指南并未建议在阴道镜检查或宫颈活检时使用特殊程序减轻疼痛。但是也有一部分患者在阴道镜检查中感觉疼痛较剧烈。研究表明阴道镜中引起的疼痛常常会导致焦虑和恐惧，并影响患者的治疗依从性。同样，疼痛和不适在手术当中也会妨碍宫颈活检组织的获取。


医学发展至今，我们当然有权利对疼痛说不！
现在让我们看看阴道镜操作中的镇痛措施有哪些？总的来说，目前的镇痛措施有两类：非药物类镇痛和镇痛性药物。
非药物镇痛包括：强制咳嗽，分散注意力，温和语言，视觉分散。
咳嗽是对迷走神经刺激的一种生理反应，当疼痛沿迷走神经传导经过肺部是会引发咳嗽反应。活检时患者主动咳嗽，可以分散身体其他部分感受到的疼痛，因此可以减轻检查部位的疼痛，在外阴活检时，可以有效的减轻疼痛。活检时分散患者注意力可以帮助患者减轻心理负担，进而减轻痛苦。分散患者注意力法基于医师所给的任务与疼痛感之间存在的注意竞争关系，当任务存在是，患者的注意力集中于任务，疼痛感就会降低，无论注意力集中在何种感官或情感刺激，疼痛感均会发生变化。音乐作为一种缓解疼痛的非药物疗法，在阴道镜引导下检查中的应用已有10多年的历史。其原理可能是利用音乐分散患者的注意力，进而抑制多个大脑区域尤其是内侧疼痛系统的激活，减轻患者的疼痛。有研究表明，在阴道镜检查中播放慢节奏音乐可显著降低患者的疼痛指数。温和语言镇痛已被广泛应用于子宫内器械插入和宫腔镜操作中，一项临床研究表明温和语言刺激患者的疼痛指数低于对照患者，但是两组差异无统计学意义。视觉分散镇痛通过色彩明亮的图片使患者处于视觉被动分散的状态，降低患者的疼痛程度。但是这些非药物方法的效果总的来说差强人意。“见彼苦恼，若几有之”，良好的医患沟通及安慰对阴道镜患者有非常重要的作用。
当然光有这些是不够的，有时还是需要一些“干货”的，使用药物才是保障，镇痛包括；局部麻醉，表面麻醉，静脉麻醉。
局部麻醉是将局麻药如利多卡因注射到活检部位周围或阻断宫颈的神经，以减轻疼痛，多项研究表明宫颈阻滞可明显降低疼痛评分，两者具有统计学意义，这提示宫颈局部注射麻醉有很好的镇痛效果。但是也有研究表明宫颈注射需要额外注射药物并等待药物吸收，因此宫颈阻滞患者活检的持续时间均显著延长。表面麻醉则是将利多卡应胶浆或者喷剂直接涂抹或喷洒至宫颈表面，并保留一定时间，进而起到麻醉作用。一项涉及200阴道镜患者的临床实验表明应用利多卡因对宫颈进行表面麻醉后，再进行宫颈活检的疼痛评分增加值显著低于对照组。但是表面麻醉需要较长的时间起效，否则可能导致麻醉剂浸润不良，最终导致镇痛效果不佳。静脉麻醉则是开通静脉通路后，通过注射局麻药和镇静药物如咪达唑仑达到镇痛的效果，同时可以使患者处于轻度镇静的状态，缓解患者的紧张状态，进而提高对活检的配合度，缩短操作时间。

小结
麻醉是医学发展的重要里程碑，它不仅可以为手术服务，也可以为所有有痛检查和操作服务。在很多临床实验中都发现，镇痛药物可以减轻疼痛，改善受检者的满意度和依从性，也可以减少阴道镜操作时间。因此，无论是受检者还是医生，都有权利和义务对疼痛说不！
让我们对宫颈癌的防治，从无痛阴道镜开始，怕疼，可以大声告诉我！



参考文献
1.    高崧昆，刘艳，王建东，阴道镜下宫颈活检镇痛方式的研究进展。医学综述2021年3月第27卷第5期
2.TopdağiYE,TopdagiYilmazEP,AydinME,AtesI,OralAhiskaliogluE.Doesintravenouslidocaineaddedtononsteroidalanti-inflammatorydrugsreducepainduringcolposcopy.Aprospectiverandomizeddouble-blindstudy.GinekolPol.Publishedonline2021.doi:10.5603/gp.a2021.0058
上海交通大学医学院附属仁济医院
宫颈门诊
(刘斌撰写/董倩审阅)