百年经典老药阿司匹林之消化视角

      早在古埃及时候，人们就发现柳树的树皮有止痛和退烧作用，而其中发挥作用的有效成分就是我们熟知的阿司匹林。阿司匹林正式研制成功是在1897年，问世后一度风靡全球。“感冒发烧，阿司匹林一包”即反映了大家对它的钟爱。其后，随着更多新型解热镇痛药的问世，阿司匹林逐渐淡出了人们的视野。1950年Craven发现了阿司匹林的抗血小板作用，人们对它的关注再次升温。随着阿司匹林在心脑血管疾病的应用，特别是1982年，Vane因为研究阿司匹林获得了诺贝尔奖，阿司匹林的地位一路飙升。1988年Kune等发现阿司匹林还有预防结直肠癌的作用，更加引起人们的关注。2016年美国预防医学工作组在指南中肯定了阿司匹林预防结直肠癌的作用。随后，美国国家综合癌症网络推荐将阿司匹林用于结直肠癌根治术后预防肿瘤复发。阿司匹林既能预防心血管疾病又能预防肿瘤，可谓是难得的良药。然而，阿司匹林一级预防的地位一直是有争议和分歧的；特别是ARRIVE、ASCEND、AS-PREE三项新的临床试验结果发现，中低风险的人群服用阿司匹林预防心血管疾病获益不大，引起了大家对它的重新审视。

       没有一个药品是完美的。阿司匹林常见的不良反应包括恶心、呕吐、过敏反应、头晕、耳鸣、肝功能及肾功能损伤等。极少数青少年、儿童病毒感染伴发热者应用阿司匹林后可能出现严重的肝损害和脑水肿等，即瑞氏(Reye)综合征。阿司匹林哮喘也是一个比较严重的不良反应，对于过敏者应及时发现。事实上，除了心脑血管专科外，内窥镜相关科室、手术科室、麻醉科等也很关注阿司匹林，大家共同关注的焦点是阿司匹林相关的消化道出血。研究显示，阿司匹林对胃肠道损伤的程度与剂量密切相关，剂量小于每日100mg的患者出血发生率为1.56％，而剂量大于每日200 mg时达2.29％。与其它原因引起的消化道出血不同的是，阿司匹林引起的出血大大增加了内镜和手术的风险，而不及时控制出血，对于已经缺血的心脑血管来说无疑是雪上加霜，危及生命。因此，在围内镜操作期，如何管理抗栓药物对内镜医生一直是一种挑战。内镜医生不仅需要考虑内镜操作过程引起的胃肠道出血，还要面对患者继续服用抗栓药会增加出血风险，而停药则会增加心脑血管意外事件的两难选择。

       针对风险，心血管医生和消化医生共同探讨有效解决策略。借鉴欧美和日本的指南，2016年我国防治指南提出，使用抗凝或抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，首先应明确适应证，其次应评价患者心血管病风险及内镜操作出血的风险。心血管病低危而出血风险较高的患者应至少停用抗血小板药5天；心血管病高危且出血风险也较高的患者，可进行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗；心血管病高危而出血风险较低的患者可继续用抗血小板药物。这些患者均要全面评估内镜治疗的获益和风险。我个人意见认为，治疗内镜由于风险高，应严格遵循指南意见。诊断性内镜检查条件则应适当放宽，对于那些必须服用阿司匹林的患者，尽量缩短阿司匹林停药时间，内镜检查后没有特殊情况的，尽早让患者恢复阿司匹林的使用。

       2019年中国专家共识,明确提出不建议下列人群服用阿司匹林进行动脉粥样硬化性心血管病的一级预防：(1)年龄>70岁或<40岁的人群,需个体化评估。(2)高出血风险人群：正在使用增加出血风险的其他药物(如抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物)，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄>70岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病．慢性肾病4～5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。(3)经评估出血风险大于血栓风险。

       对于50～59岁人群，能够坚持服用低剂量阿司匹林10年以上，对于预防心血管疾病和结直肠肿瘤获益可能是最大的。对于60～69岁的人群，已经开始服用阿司匹林者，如无禁忌应坚持规律用药，且在该年龄段，开始规律应用阿司匹林年龄越小者在结直肠癌预防方面获益可能越大。心脑血管病医生严格把握适应证，消化医生发挥保驾护航作用，共同监测重点人群是关键。对消化道出血高风险患者必须使用抗凝治疗时，应联合使用质子泵抑制剂（如泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑）或H2受体拮抗剂（如法莫替丁和西咪替丁）。在服用阿司匹林期间应注意监测有无黑便或定期检查大便潜血，并在观察过程中进行个体化的剂量选择，才能使获益最大化。

主要参考文献：

1. 李小鹰。解读2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识。中华老年心脑血管病杂志，2019,21(12):1342-1344.

2. 刘梅林，刘雯雯。聚焦阿司匹林一级预防。中华心血管病杂志，2019,47（2）：85-87.

3. 姜宗丹,张振玉。围消化道内镜操作期抗栓药物应用的管理与思考。中华消化内镜杂志，2019,36(3):165-168.

4. Management of patients on antithrombotic agents undergoing emergency and elective endoscopy:APAGE and APSDE practice guidelines. Chan FKL, et al. Gut,2018,67:405-417.

5.The aspirin primary prevention conundrum.Isr Med Assoc J. 2020 ,22(1):60-63.

6.Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer:U.S.Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016,164(12):836-845. doi:10.7326/M16-0577.