令人“肺”常烦恼的“小”结节

一、看到“肺结节”时的烦恼
有很多朋友在拿到体检结果或胸部CT报告发现问题：提示有肺结节。

很多人心里就会犯嘀咕：
什么情况，我有肺结节!
我是不是得肺癌了啊？
要不要手术啊？
我还很年轻啊！我都人生是不是完了？
看到写有肺结节或者肺部磨玻璃结节等字样时，不禁让人联想到发病率第二高，死亡率第一高的恶性肿瘤——肺癌，随之出现担心、焦虑、心情坠入谷底。

二、那么什么是肺结节呢？
随着人们健康意识的增加，以及胸部CT在临床应用普及，越来越多得肺部结节被发现。特别是胸部薄层CT就像高清电视画面一样,使得以前胸X线片或普通CT不易被发现的肺结节无处“藏匿”。

肺结节是一种影像学诊断，指在胸部CT或X线等影像学检查时表现为：最大径≤30mm，局灶性、边界清楚或模糊、圆形或类圆形、密度增高的阴影。当病灶直径＞30mm，影像学称之为肺肿块，肺癌得可能性更大。

肺结节分类：
1.按数量
①单发：单个病灶；②多发：2个及以上的病灶。
一般多发结节多为良性。

2.按大小
①微小结节：直径＜5mm（体积＜100mm3）；
②小结节：直径5mm-10mm（体积100mm3-400mm3）；
③结节：直径11mm-30mm（体积＞400mm3）。

直径小于5mm的结节：其恶性的可能性小于1%；
直径5-8mm的结节：恶性概率在2-6%之间；
直径8-20mm的结节：恶性概率在18%左右；
超过20mm即2cm以上的肺结节：恶性概率会明显增高，可高于50%。

3.按密度
可分为实性和亚实性肺结节：
①实性肺结节（solidnodule）：CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的密度增高病变，可掩盖其内走行的血管和支气管，纵隔窗图像显示为软组织密度。

②亚实性肺结节（subsolidnodule）：CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的高密度病变，不掩盖其内走行的血管和支气管影，纵隔窗图像不显示，类似为磨玻璃样，因此称为GGN或GGO。
亚实性肺结节又分为：纯GGN（pureGGN,pGGN）和磨玻璃密度中带有实性密度成分的混合性GGN（mixedGGN,mGGN），后者也称部分实性结节（partialsolidnodule,PSN）


4.按结节性质
①良性：良性肿瘤、各种感染性疾病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；
②恶性：肺癌（浸润前病变、浸润性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。

三、什么原因导致了肺结节的发生呢？
病理上：由不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿。
常见导致肺结节的因素：
1.细菌、病毒或感染；
2.涉及自身免疫病、肉芽肿性血管炎、类风湿结节；
3.良性肿瘤，比如错构瘤、脂肪瘤等；
4.肺血管的病变，如发育异常的血管瘤、动静脉畸形；
5.吸入无机的矿物质形成矽肺、尘肺,以及肺内淋巴结等；
6.肺恶性肿瘤，包括原发性和转移瘤。

四、为什么令人非常烦恼呢？
虽然偶然发现的肺结节95%绝大部分都是良性的，但是肺结节良恶性不仅困扰着绝大部分朋友，医生对肺结节的良恶性判断也是诊断难点和重点。
发现肺结节后，我们不能闻之色变，也不能麻痹大意（鉴于绝大多数都是良性），我们要客观、科学的对待它，带上详细的影像资料就诊。胸外科医生（多学科医生协作）对影响资料进行仔细阅读，对于首次发现的肺结节，根据病史、结节性状及是否为高危病人制定后续处理办法。
亚实性结节：
1.孤立纯磨玻璃结节
＜6mm一般来说无需常规随访
≥6mm6-12个月复查明确有无实性成份出现或进展
2.孤立部分实性（混杂）磨玻璃结节
＜6mm一般来说无需常规随访
≥6mm3-6个月复查明确实性成份有改变或进展
3.多发亚实性结节
3-6个月复查CT

实性结节
＜6mm高危患者（吸烟史或其他已知危险因素：一级亲属有肺癌病史；石棉、氡或铀暴露）：12个月复查胸部CT。
低位患者（几乎不吸烟或无吸烟史或其他已知危险因素）：无需常规随访
6-8mm6-12月复查胸部CT
≥8mm3个月复查胸部CT、PET/CT，或活检

所有结节需根据胸部CT据随访结果，制定后续治疗方案选择，考虑到CT对人体有电离辐射损害，对经常做CT有一定顾虑，尤其是哺乳期、孕妇和婴幼儿应该尽量避免CT或X线检查；但成人一年10次以内的CT检查都是能够接受的，还要根据实际病情咨询医生。

如果随访过程中考虑良性可能，则可根据病情调整方案：如延长随访时间随访。
肺炎或肺结核患者经过短期口服抗生素或者抗结核治疗后，肺结节就消失或明显变小。

如果随访过程中发现亚实性磨玻璃结节出现实性成份、实性成份增多、结节增大等高度怀疑是恶性的肺高危结节，如果身体状况能耐受手术，还是以手术治疗为主，常用的手术方式为胸腔镜下肺叶部分或者肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结采样或清扫，创伤小、愈合快、对生活影响小。
手术可进一步明确结节病理诊断（诊断肺结节性质的金标准），如果是肺癌还可以明确分期并指导后续的治疗方案的选择，包括中期或高危患者性化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗，最新的研究显示对于≤20mm的患者5年生存率达91%以上。

五、如何有效的协助医生鉴别肺结节的良恶性？
在拿到体检报告或胸部CT结果时很多朋友会把报告或者手机拍下CT片子发给我问我要不要紧。其实最好能够拿到电子CT片仔细阅读，因为胸部CT报告可能信息量不充分，影响医生判断。
打印出来CT胶片通常包含了20-50个图片，这些图片通常只是从电子片中非选择性挑选出来的，而且图片一定比例尺进行了很大程度缩放，信息丢失很多。
电子片，特别是胸部薄层CT可提供200-600张图片，而且可在电脑上放大或缩小，对肺部结节诊断价值更高。

更重要的是病史：简单来说就是之前有没有做过胸部CT，检查结果怎么样（主要是根据CT电子片，以及距离此次检查的时间），此次检查之前有没有感冒、咳嗽等症状的出现。

六、如何预防癌性肺结节的发生？
1.戒烟，吸烟是目前已知的肺癌最相关的高危因素，大约90%的肺癌由吸烟导致，开始吸烟的年龄越早、吸烟的时间越长、每日吸烟量越多，发生肺癌的几率越高。
被动吸烟即“二手烟”，和吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险也明显上升。
“三手烟”是指烟民“吞云吐雾”后残留在衣服、墙壁、地毯、家具甚至头发和皮肤等表面的烟草烟雾残留物，这些残留物可存在几天、几周甚至数月之久持续释放蔓延到环境中。
戒掉一手烟，拒绝二手烟，消灭三手烟
2.某些职业的工作环境中存在石棉、氡气、砷、铬、煤焦油等导致肺癌发生的因素，应尽早脱离。
3.远离空气污染，燃料燃烧和烹饪产生的室内污染，以及工业废气等室外污染均可导致癌性结节的发生，应注意室内通风、污染源的控制。
4.情绪和癌症是有密切的关系，如果是长期的情绪不好，容易生气，脾气暴躁，就容易诱发肺癌症的发生。
5.遗传因素在肺癌发展中有重要作用，对于高危患者进行低剂量螺旋CT的筛查。

参考资料：
[1]张晓菊,白莉,金发光,洪群英,胡洁,白春学,陈良安,李为民.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771.
[2]LeeHY,ChoiYL,LeeKS,etal.Pureground-glassopacityneoplasticlungnodules:histopathology,imaging,andmanagement.[J].AjrAmericanJournalofRoentgenology,2014,202(3):W224.
[3]2022.V2版《NCCN肿瘤学临床实践指南：非小细胞肺癌》