恶性心律失常不再慌抢救策略一文搞定

2017-09-28赵丽心血管时间

提起恶性心律失常，无论年资多高的临床医生心肝都得「颤一颤」，因为它可以短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死。这就像突然吹响了冲锋陷阵的号角，要求医生必须像训练有素的士兵一样反应敏捷。

只有迅速识别并果断处理各种恶性心律失常，才能打赢这场生死之战。下面我们就将介绍临床常见恶性心律失常的特点及应对之策。

快速型心律失常

心室颤动

心室颤动是由心室许多并行的异位起搏点同时放电引起，导致心室不规则快速抽动，心室率350-450次/分（图1A）。

这时的心室就像「一个装满蠕虫的袋子」，快速、无效、毫无规律的抽动，心电描记上没有任何可识别的QRS波群（图1B）。

心脏失去了机械泵功能，无法维持有效的血流动力学，病人将直面死亡威胁，军情可谓十万火急!

图1A图示心室多个异位起搏点同时放电，引发心室不规则、快速抽动。B图示各种不同形态的室颤，但共同特征为心电描记上没有任何可识别的QRS波群。

处理

1.应尽早CPR：规范、及时、高质量的CPR是抢救成功的关键！

2.尽早电复律。一旦取得除颤仪，立即以最大能量（双相波200J，单相波360J）非同步直流电复律。

3.实施至少2分钟CPR和1次电复律后室颤仍持续，可静推肾上腺素1mg，之后再次电复律。

4.对CPR、电复律、肾上腺素均无效时，可静推胺碘酮，之后再次电复律。

5.无胺碘酮或不适用时，可选择静推利多卡因。

6.室颤终止后应进行复苏后处理，并及时纠正室颤的病因和诱因。

心室扑动

心室扑动是心室异位起搏点以250～350次/分的速率快速放电引起的，一系列快速、形态相似的平滑正弦波是其显著特点（图2A）。

需要注意的是，室扑很少自行恢复，几乎不可避免演变成室颤（图2B）。

图2  A图示室扑发作时心电描记显示一系列连续平滑的正弦波；B图示室扑演变成室颤的过程。

处理

室扑往往难以持久，很快蜕变成室颤，故处理方法基本和室颤相同。

TIPS：

室颤室扑时，须分秒必争！

CPR和电复律是首要任务，药物治疗是第2位的！

室性心动过速

室性心动过速是由心室异位起搏点突然起搏引起，室率约150-250次/分，特征为连续、巨大、畸形的宽QRS波群（图3A）。

室速发作期间，窦房结仍然起搏心房，心房和心室均有独立速率，即「房室分离」。正因为「房室分离」，偶尔会发现「心室夺获波」和「室性融合波」（图3B），据此可明确室速诊断，也可与室上速伴差传相鉴别。

室速包括持续性单形性室速（图3A）、尖端扭转性室速（图3C）、多形性室速、紊乱性室速等多种类型。

其中，尖端扭转性室速是一种伴有QT间期延长（校正QT间期女性＞480ms，男性＞470ms）的特殊类型室速。

有反复发作和自行终止的特点，也可蜕变为室颤，临床多表现为反复发作的阿斯综合征。

「尖端扭转性」指一连串室性波群的主波正负方向连续不断变化，心电描记的外形酷似一条扭曲的丝带（图3C）。

图3  A图示一个高度兴奋的心室异位起搏点突然引起一系列快速、宽大畸形的QRS波群。B图示室性融合波，据此可明确室速诊断。C图示尖端扭转性室速。

处理

1.血流动力学不稳定的持续性室速患者应立即电复律。

2.血流动力学稳定的持续性室速患者，可首先应用抗心律失常药物，也可电复律。抗心律失常药物首选静脉胺碘酮，采用负荷量加维持量，连续用药3～4天。

静脉用药当天应开始口服胺碘酮片，起始剂量200mgtid。胺碘酮无效或不适用时，可考虑静推利多卡因。

3.出现室速风暴时，可联合应用胺碘酮和β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。

4.反复室速患者应注意及时纠正电解质紊乱。

5.最佳药物治疗后仍反复室速的血流动力学不稳定患者，应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持装置。

6.发生尖端扭转性室速的患者，首要措施是寻找一切可引起QT间期延长的药物并纠正相关因素。

7.发作频繁且不易自行转复的尖端扭转性室速患者，可缓慢静推硫酸镁。

8.尖端扭转性室速患者应积极补钾，维持血钾浓度在4.5mmol/L～5.0mmol/L。

TIPS：

当室速与室上速伴差传短时间难以鉴别时，立即按照室速处理。

预激合并房颤

预激和房颤若单独发生，并不可怕；一旦同时出现，就像「干柴」遇到「烈火」，后果很严重！

心电图特征：

1.P波消失，代之以小f波；

2.RR间期绝对不等，心室率快而未经治疗者，心室率大多＞180次/分；

3.QRS波为融合波，极性不变，形态基本一致（图4）。

预激合并房颤的心电图需与室速鉴别：若发现少数经房室结下传的窄QRS波群，或在宽QRS波群中寻找到δ波，均有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，也可明确诊断为预激合并房颤。

预激合并房颤会导致心室的快速不规则收缩，影响射血功能，又极易诱发室速、室颤，临床医师需高度警惕，及时处理。

处理方法

1.若血液动力学不稳定且短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。起始电量100～200J（双相波），200J（单相波）。

一次复律无效，应紧接着再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。

2.若血流动力学尚稳定，可使用胺碘酮或普罗帕酮尝试药物复律，但效果一般不理想，无效时应尽早电复律。

3.禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，因这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。

4.复律后建议患者接受射频消融治疗。

严重缓慢型心律失常

病态窦房结综合征

定义：病态窦房结综合征（SickSinusSyndrome，SSS）是由于窦房结功能障碍和室上性（心房和交界区）异位起搏点反应迟钝和功能失调，异位起搏点因脱逸机制失常而不能行使代偿起搏功能。

SSS常表现为显著窦缓或反复发作的窦性阻滞或窦性停搏（图5A）。

SSS也可能发展为间歇性室上速（有时甚至为房扑或房颤），发作间歇夹杂着窦缓，这就是「快慢综合征」（图5B）。

处理方法

1.症状性心动过缓应尽早实行起搏治疗。

2.严重窦缓、窦性停搏患者可静推阿托品提升心率。

3.多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。

4.积极寻找并治疗可逆性病因。

完全性房室传导阻滞

完全性房室传导阻滞是指窦性节律的心房冲动被完全阻滞，无法下传心室，而阻滞水平以下的异位起搏点脱逸以其固有频率起搏心室（图6）。

完全性房室传导阻滞若心室率极慢，患者可能会因脑供血不足而失去知觉，发生「阿斯综合征」而危及生命。