食管、胃底静脉曲张破裂出血的预测及预防

       静脉曲张最常见的部位见于食管下段 2~5 cm 处。该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child -Pugh分级A级病人仅 40％有静脉曲张 ，Child-Pugh C级病 人则为85％。在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。

       HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且 1 年内病死率较高。未经治疗的病人约 60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2年内发生。无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以 8％的速度出现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发生率为 5％~15％。对于出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年 15％）。尽管 40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前 6 周内病死率仍高达 20％。 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％~33％的门静脉高压症病人。

一级预防

       旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血。

       无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗。

       轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时（红色征阳性）推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗 。

       有中、重度静脉曲张的病人则推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗。

       若出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血。应用非选择性β-受体阻滞剂心得安起始剂量10mg，每 8 h1 次，渐增至最大耐受剂量。治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血，即：HVPG 下降至 12mmHg 以下，或较基线水平下降>20%；静息心率下降到基础心率的 75%或静息心率达 50~60 次/min。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-Pugh 分级C级。与非选择性β-受体阻滞剂和套扎治疗比较，作用相对较弱，不推荐单独使用。

二级预防

       首次食管、胃底静脉曲张破裂出血停止后，1～2年内再次出血发生率为60%～70%，病死率高达33%。因此，预防再次出血至关重要。

       药物和内镜治疗 对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β-受体阻滞剂、EVL、EIS 或药物与内镜联合应用；一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL 或 EIS 。治疗时机选择在食管、胃底曲张静脉破裂出血控制后 1 周内实施。长效生长抑素可用于二级预防，能有效降低HVPG。

介入治疗

       （1）TIPS 术后分流道 1年通畅率>80%，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提高食管、胃底静脉曲张出血的治疗效果。适应证：①肝功能 Child-Pugh评分≥9 分无外科手术指征的食管、胃底静脉曲张反复出血者。②断流术后再出血者。覆膜支架的临床应用能降低 TIPS术后再狭窄及血栓形成发生率，有助于提高远期效果 。TIPS 预防复发出血 6 个月内有效率为 85%～90%，1 年内70%～85%，2 年内 45%～70%，优于内镜治疗的效果。但TIPS 后肝性脑病发生率较高，总体存活率并未因此明显改善。在目前肝脏供体短缺的情况下，研究证实TIPS并不能降低等待肝移植过程中再次出血的风险。目前尚无大宗病例资料证实经皮经肝曲张静脉栓塞术和球囊阻塞的逆行曲张静脉闭塞术的止血疗效明显优于 TIPS，但在急救条件有限并不考虑其他治疗措施时仍是一种可供选择的治疗方法。

       （2）球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术：采用球囊阻塞胃肾分流，逆行注入硬化剂闭塞胃底静脉曲张的介入方法适用于胃底静脉曲张大出血。该方法虽增加了门静脉入肝血流，可改善肝功能，但同时又可加重食管静脉曲张。因此，选用必须慎重权衡。