"老烂脚"如何让它不老烂？
2019年07月20日 10002人阅读 返回文章列表
上海中医药大学附属龙华医院外六科
副主任医师徐杰男
专家门诊时间：每周二下午龙华医院总院
一、“老烂脚”之名
"老烂脚"是对下肢慢性溃疡的俗称。下肢慢性溃疡是指各种原因引起的下肢皮肤组织缺损，创面在期望的时间内不能正常愈合，或是长期不愈合伤口的统称。临床上多将经过常规治疗1个月而没有愈合，而且也无愈合倾向的创面统称为慢性溃疡。在所有原因所致的下肢慢性溃疡中，静脉曲张所导致的溃疡占比例最高，为70%以上。
下肢慢性溃疡多见于中年或老年人，常发生在小腿下1/3处内外侧，以内侧较为多见。局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡；溃疡大小不等，色灰白，淡红或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻；病久溃疡边缘变厚高起，四周皮色黯黑，漫肿或伴有湿疹。下肢慢性溃疡因好发于臁骨（胫骨）内外侧，中医称“臁疮”，亦可称为“裙风”、“裤口疮”、“烂腿”，俗称“老烂脚”。
下肢慢性溃疡是外科临床上经常遇到的一种疑难疾病，因其迁延不愈而且愈合后又极易复发的特点，少数有癌变、截肢可能，给患者造成巨大的痛苦，严重影响其生活质量。
二、“老烂脚”之因
1.西医病理
下肢静脉曲张由先天性静脉壁薄弱和浅静脉、深静脉、深浅静脉交通支瓣膜功能不全，以及长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘、肥胖、腹腔肿瘤等引起下肢静脉瓣膜功能不全、下肢浅静脉内压力持久升高所致。下肢静脉瓣膜就像一个单向阀门，正常状态下，它只允许血液从远端流向近端，严防倒流，如果下肢静脉瓣膜功能受损了，它就会出现松弛、伸长、下垂或关闭不全等现象，使原本单向开放的功能不能完成，血液出现倒流，导致静脉内压力升高，血液淤积，浅静脉扩张迂曲。下肢静脉曲张早期仅为下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲，后期失代偿后出现下肢肿胀和足靴区皮肤营养性变化，如不及时治疗，可出现小腿皮肤湿疹（湿疮）和溃疡（臁疮）、反复发作性血栓性静脉炎（青蛇毒）、曲张静脉破裂出血等并发症。
下肢静脉曲张性溃疡形成的机理，目前认为是下肢静脉瓣膜损害后出现下肢静脉高压，继而使皮下毛细血管周围的纤维蛋白沉积，形成氧和其它营养物质的弥散屏障，这是静脉性溃疡的主要病理基础；同时血液纤溶活性降低也使得清除纤维蛋白的能力减退，在二者共同作用下，皮肤营养状况不断恶化，最终形成溃疡。也把这种溃疡称为静脉瘀滞性溃疡。
2.中医病因病机
中医药治疗溃疡，有着悠久的历史和良好的疗效，历代医学文献对此都作过阐述，积累了丰富的临床经验，总结了卓有疗效的大量方药和有关剂型，并且上升到了理论高度，形成了具有特色的理论体系，如总结出了“腐祛肌生、肌平皮长”的溃疡愈合规律。但对慢性难愈性溃疡“腐”去“新肌”不生或难生及瘢痕形成等难题尚不能得到解决。
上海龙华医院顾氏外科第四代传人唐汉钧教授通过长期临床观察，在二十世纪80年代在国内率提出下肢慢性溃疡的病机特点为“虚”、“瘀”为本，“邪”、“腐”为标，本虚标实，虚实夹杂。治疗上突破“祛腐生肌”的传统观念，主张“祛瘀生肌”、“补虚生肌”的治疗理论，确立了“祛瘀补虚生肌”的治疗大法。
“虚”有四由
从原发疾病来讲：下肢慢性溃疡多伴发于下肢静脉曲张（筋瘤），发病前多有久站或久行后便觉小腿肿胀沉重、痠软、疲乏欲歇、皮肤瘀暗、板滞木硬、肌肤甲错、毛发不荣等中气下陷、气血瘀滞的证候。中医认为，“脾主肌肉”，脾所主之肌肉，不仅指骨骼肌，亦指血管平滑肌。患者久站，负重远行，久劳耗气伤脾，脾气亏虚，中气下陷，筋脉松弛横解，气血运行无力，气血瘀滞，肌肤失养。
从发病部位来讲：下肢慢性溃疡好发于臁骨内外侧，小腿臁骨处皮肉浅薄，其内外侧偱行之经络，或血少气多，或气少血多，肌肤易失濡养，正所谓“至虚之处，便是容邪之地”，即使是年轻患者该处破损，也多久久不能愈合。
从病程来讲：“脓之来，必由气血”，“外科为漏泄之疾，最能走泄元气”，下肢慢性溃疡不仅仅是一种局部外在病变，更是一种全身营养消耗性疾病。由于患者病程久长，甚者可达数十年，久病必损气血，必耗气伤脾，导致久病必虚。
从发病年龄来讲：下肢慢性溃疡好发于老年患者，古稀之人，正气已亏，脏腑渐衰，脾虚则气血生化乏源，正气难复。
“虚”、“瘀”并存
气为血帅，气不足则无力推动血行，使气血运行稽迟，瘀血内生；瘀阻脉络，又可妨碍气血的正常运行，阻碍气血的生化之机，导致新血不生，正气无由恢复，则正气耗损益剧，“虚”、“瘀”二者互为因果，形成不良病理循环，所谓虚多致瘀，瘀久必虚，瘀虚并存。
“邪”、“腐”为标
正气亏损，脏腑经络功能失调，经脉瘀滞，脉络空虚，病邪乘隙入侵，或风湿热毒之邪由外而内，或湿热毒邪内生下注，壅阻脉道，导致脉络气机郁滞，血行不畅，津液不布，痰浊内生，风湿热痰瘀诸邪互相胶结，积久均可化火成毒，热胜则肉腐溃破。
上海龙华医院顾氏外科第四代传人唐汉钧教授通过长期临床观察，在二十世纪80年代在国内率提出下肢慢性溃疡的病机特点为“虚”、“瘀”为本，“邪”、“腐”为标，本虚标实，虚实夹杂。治疗上突破“祛腐生肌”的传统观念，主张“祛瘀生肌”、“补虚生肌”的治疗理论，确立了“祛瘀补虚生肌”的治疗大法。
“虚”有四由
从原发疾病来讲：下肢慢性溃疡多伴发于下肢静脉曲张（筋瘤），发病前多有久站或久行后便觉小腿肿胀沉重、痠软、疲乏欲歇、皮肤瘀暗、板滞木硬、肌肤甲错、毛发不荣等中气下陷、气血瘀滞的证候。中医认为，“脾主肌肉”，脾所主之肌肉，不仅指骨骼肌，亦指血管平滑肌。患者久站，负重远行，久劳耗气伤脾，脾气亏虚，中气下陷，筋脉松弛横解，气血运行无力，气血瘀滞，肌肤失养。
从发病部位来讲：下肢慢性溃疡好发于臁骨内外侧，小腿臁骨处皮肉浅薄，其内外侧偱行之经络，或血少气多，或气少血多，肌肤易失濡养，正所谓“至虚之处，便是容邪之地”，即使是年轻患者该处破损，也多久久不能愈合。
从病程来讲：“脓之来，必由气血”，“外科为漏泄之疾，最能走泄元气”，下肢慢性溃疡不仅仅是一种局部外在病变，更是一种全身营养消耗性疾病。由于患者病程久长，甚者可达数十年，久病必损气血，必耗气伤脾，导致久病必虚。
从发病年龄来讲：下肢慢性溃疡好发于老年患者，古稀之人，正气已亏，脏腑渐衰，脾虚则气血生化乏源，正气难复。
“虚”、“瘀”并存
气为血帅，气不足则无力推动血行，使气血运行稽迟，瘀血内生；瘀阻脉络，又可妨碍气血的正常运行，阻碍气血的生化之机，导致新血不生，正气无由恢复，则正气耗损益剧，“虚”、“瘀”二者互为因果，形成不良病理循环，所谓虚多致瘀，瘀久必虚，瘀虚并存。
“邪”、“腐”为标
正气亏损，脏腑经络功能失调，经脉瘀滞，脉络空虚，病邪乘隙入侵，或风湿热毒之邪由外而内，或湿热毒邪内生下注，壅阻脉道，导致脉络气机郁滞，血行不畅，津液不布，痰浊内生，风湿热痰瘀诸邪互相胶结，积久均可化火成毒，热胜则肉腐溃破。
三、“老烂脚”之治
以唐汉钧教授、阙华发教授为首的上海龙华医院中医外科（外六科）团队在“祛瘀补虚生肌”理论的指导下，采用分期辨证论治、内外合治的中医药治疗方法治疗下肢慢性溃疡，取得显著临床疗效，且中医药治疗下肢慢性溃疡具有简、便、效、廉的特点和优势。
1.分期辨证论治，内外合治
“虚”、“瘀”、“腐”是下肢慢性溃疡难愈的关键所在，以扶正补虚、活血化瘀、解毒祛邪为治疗大法。然而下肢慢性溃疡的发生发展是一个不断变化的过程，随着疾病的发展，病机的因果、主次也随之动态变化，故应当分清疾病不同阶段虚、瘀、邪、腐的轻重和主次，随着“邪（腐）-瘀-虚”三者主次偏盛，消长转化，治疗上灵活变通，有所侧重，制定相应的“清”、“通”、“补”之法。并根据《理瀹骈文》所说“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”，在同一治疗原则指导下，适时应用内治、外治法。通过内治，以调节整体而达改善局部的目的；通过外治，药力直接作用于局部而达改善局部的目的。
2.综合外治，动态辨证选用，制定个性化外治方案
“外科之法，最重外治”。治疗下肢慢性溃疡，在整体治疗基础上，尤其重视外治，且外治法的应用同内治法一样需要辨证论治，根据不同阶段的不同辨证，动态应用祛腐、祛瘀、补虚、活血生肌的序贯外治疗法。
（1）掺药疗法：将各种不同的药物碾成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上或直接掺布于病变部位。
（2）贴敷疗法：是将各种不同作用的油膏滩涂于无菌纱布，盖贴于疮面的一种外治疗法。
（3）熏洗疗法：是将中药煎汤，乘热将中药药液在患处局部施以熏蒸、淋洗的一种外治法。熏洗借助热力和药力的综合作用，促进腠理疏通，气血经脉温通流畅，改善局部营养和全身机能，达到加速疮面愈合的治疗效果。
（4）湿敷疗法：是将中药煎汤，中药药液浸湿纱布，盖敷于患处，过一定时间换药1次的外治方法。适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或疮面腐肉已尽，新肌难生者。
(5)热烘疗法：是一种传统的中医外治法，其是指在局部病变处外涂药物后，外加热力烘烤，以期借助热力促使局部腠理开泄，脉络调畅，加速药物的渗入和作用。慢性溃疡中后期运用此法，能明显改善局部瘀滞状态，使气血经脉通畅，有助于促进疮面愈合，减少瘢痕。
(6)蚕食疗法：对疮面大而深，腐肉组织难以脱落者，在感染控制，坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上，分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，无明显疼痛为度，并尽量保护筋膜及肌腱组织。蚕食疗法可以促进疮面的脱腐，加速疮面的愈合进程，且患者痛苦少。
（7）垫棉加压疗法：适用于疮面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者，可用棉垫垫压空腔处，再予用绷带加压缠缚，使患处压紧，每天换药1次，促进腔壁粘连、闭合。
（8）缠缚疗法：除了处于溃疡急性炎症期的患者外，其余患者在换药后都应配合缠缚疗法，以促进下肢深静脉回流，纠正静脉高压的病理状态，祛除瘀血，改善皮肤微循环和营养状况，有利于溃疡的愈合。
（9）艾灸疗法：直接艾灸疮面，以热为度，每次30分钟，每日1～2次。艾灸可以促进疮面及疮周的血液循环，改善局部瘀血状态，促进疮面愈合。
以唐汉钧教授、阙华发教授为首的上海龙华医院中医外科（外六科）团队在“祛瘀补虚生肌”理论的指导下，采用分期辨证论治、内外合治的中医药治疗方法治疗下肢慢性溃疡，取得显著临床疗效，且中医药治疗下肢慢性溃疡具有简、便、效、廉的特点和优势。
1.分期辨证论治，内外合治
“虚”、“瘀”、“腐”是下肢慢性溃疡难愈的关键所在，以扶正补虚、活血化瘀、解毒祛邪为治疗大法。然而下肢慢性溃疡的发生发展是一个不断变化的过程，随着疾病的发展，病机的因果、主次也随之动态变化，故应当分清疾病不同阶段虚、瘀、邪、腐的轻重和主次，随着“邪（腐）-瘀-虚”三者主次偏盛，消长转化，治疗上灵活变通，有所侧重，制定相应的“清”、“通”、“补”之法。并根据《理瀹骈文》所说“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”，在同一治疗原则指导下，适时应用内治、外治法。通过内治，以调节整体而达改善局部的目的；通过外治，药力直接作用于局部而达改善局部的目的。
2.综合外治，动态辨证选用，制定个性化外治方案
“外科之法，最重外治”。治疗下肢慢性溃疡，在整体治疗基础上，尤其重视外治，且外治法的应用同内治法一样需要辨证论治，根据不同阶段的不同辨证，动态应用祛腐、祛瘀、补虚、活血生肌的序贯外治疗法。
（1）掺药疗法：将各种不同的药物碾成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上或直接掺布于病变部位。
（2）贴敷疗法：是将各种不同作用的油膏滩涂于无菌纱布，盖贴于疮面的一种外治疗法。
（3）熏洗疗法：是将中药煎汤，乘热将中药药液在患处局部施以熏蒸、淋洗的一种外治法。熏洗借助热力和药力的综合作用，促进腠理疏通，气血经脉温通流畅，改善局部营养和全身机能，达到加速疮面愈合的治疗效果。
（4）湿敷疗法：是将中药煎汤，中药药液浸湿纱布，盖敷于患处，过一定时间换药1次的外治方法。适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或疮面腐肉已尽，新肌难生者。
(5)热烘疗法：是一种传统的中医外治法，其是指在局部病变处外涂药物后，外加热力烘烤，以期借助热力促使局部腠理开泄，脉络调畅，加速药物的渗入和作用。慢性溃疡中后期运用此法，能明显改善局部瘀滞状态，使气血经脉通畅，有助于促进疮面愈合，减少瘢痕。
(6)蚕食疗法：对疮面大而深，腐肉组织难以脱落者，在感染控制，坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上，分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，无明显疼痛为度，并尽量保护筋膜及肌腱组织。蚕食疗法可以促进疮面的脱腐，加速疮面的愈合进程，且患者痛苦少。
（7）垫棉加压疗法：适用于疮面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者，可用棉垫垫压空腔处，再予用绷带加压缠缚，使患处压紧，每天换药1次，促进腔壁粘连、闭合。
（8）缠缚疗法：除了处于溃疡急性炎症期的患者外，其余患者在换药后都应配合缠缚疗法，以促进下肢深静脉回流，纠正静脉高压的病理状态，祛除瘀血，改善皮肤微循环和营养状况，有利于溃疡的愈合。
（9）艾灸疗法：直接艾灸疮面，以热为度，每次30分钟，每日1～2次。艾灸可以促进疮面及疮周的血液循环，改善局部瘀血状态，促进疮面愈合。
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