瘢痕子宫妊娠诊治策略的展望

瘢痕子宫妊娠诊治策略的展望

北京协和医院妇产科 刘欣燕

 

一、瘢痕的定义

瘢痕是由于物理、生物、化学等因素作用于人体皮肤、黏膜、肌肉等软组织，导致组织严重损伤而无法自行完全修复，转由纤维组织替代进行修复，留下的即影响外观又影响功能的局部症状。比较常见的是皮肤上的瘢痕，眼睛可以看到。而子宫的瘢痕，一般肉眼看不到。这些瘢痕由纤维组织替代，其拉伸能力远不及肌肉，在怀孕过程中这些拉伸可能会造成子宫局部的破裂、出血等比较严重的并发症。 济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

二、子宫瘢痕的由来

子宫瘢痕主要是由手术和与手术有关的损伤所造成。

1. 手术：

（ 1 ） 剖宫产手术：这是最常见的，近年来做剖宫产手术的人越来越多，子宫下端会有道瘢痕存在，在做 B 超时，子宫前壁下端的这道瘢痕看得很清楚，有些妇女的瘢痕会长得非常好，但是有些妇女愈合的不是特别好，瘢痕会愈合不良，再怀孕的时候带来的危害就大。

（ 2 ）子宫肌瘤剔除术：子宫肌瘤剔除以后，妇科症状得到了明显改善，但是肌瘤剔除对子宫肌层有损伤会形成瘢痕，这样子宫在怀孕时要非常小心。

（ 3 ）子宫畸形矫治术：子宫畸形比较常见的是子宫纵隔、双角子宫等，这些都需要矫形，一般用宫腔镜矫形，用电切矫正子宫纵隔会形成瘢痕，这种瘢痕在怀孕时容易破裂。

（ 4 ）人工流产：反复做人工流产形成的瘢痕主要是对子宫内膜的损伤最多见，损伤比较严重的时候会伤及到子宫肌层，这种瘢痕形成以后可能造成子宫腔粘连，愈后怀孕非常困难。即使怀孕对胎儿的发育也会有严重的影响。

（ 5 ）妇科手术：比如肌瘤消融术后，子宫肌瘤坏死吸收所形成的瘢痕，都会对以后的整个孕育胎儿的过程造成影响。

2. 损伤：

（ 1 ）子宫穿孔：子宫穿孔愈合以后会形成瘢痕。

（ 2 ）宫角妊娠破裂：宫角妊娠做流产手术也会产生瘢痕。

子宫瘢痕的大小和所造成的严重后果有时候不成正比，作为妇产科大夫，只要是有子宫瘢痕的妇女，在再次怀孕时都要引起高度重视。

三、瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠以后如何处理，主要看胚胎着床位置和以前瘢痕的关系。可分为三种情况。

1. 胚胎着床在没有瘢痕的部位，这是最好的。子宫着床在正常的部位，宫底部或后壁或前壁远离瘢痕处，这样是正常妊娠，胚胎可以正常生长，胎儿正常发育。孕产期处理中可做正常的围产保健，孕晚期再根据瘢痕的情况制定分娩计划和分娩时可能碰到问题的预案。

2. 胚胎着床在 子宫下段前壁前次剖宫产瘢痕处，这是最严重的孕早期就出现的问题。不但着床，着床部位的绒毛还在继续向瘢痕深处生长，作为一个胎盘植入的过程，这种情况是剖宫产瘢痕妊娠，简称 CSP 。一旦在孕早期发现，尽早终止妊娠。有剖宫产史的妇女在做人流时一定要做 B 超，看孕囊和前次剖宫产瘢痕的关系 , 这非常重要。所以有剖宫产史的妇女，首先要意识到这次怀孕的位置，是不是瘢痕妊娠妊娠早期要鉴别。

3. 胚胎着床在其它部位的子宫瘢痕处，比如肌瘤的瘢痕、切纵隔的瘢痕。这种情况也有两种发展趋势，第一种是肌壁间妊娠，持续生长也能造成肌壁出血、破裂，发生率非常低，但是要警惕，需要和滋养细胞疾病来鉴别。发现后要尽早终止妊娠，和瘢痕妊娠处理一样。另外一种情况是胎盘植入，希望保留孩子要按照胎盘植入做相应的孕产期处理，到妊娠中晚期时，如何终止妊娠，如果选择分娩方式，完全按照产科的方式处理。

四、妊娠与瘢痕的交互影响

1. 妊娠困难：瘢痕可以造成妊娠困难，主要指的是子宫内膜损伤所引起的瘢痕，比如多次人工流产以后子宫内膜薄，宫腔粘连，表现为不孕，且治疗困难。

2. 异位妊娠：瘢痕会引起异位妊娠，最典型的是剖宫产后的妊娠，还有肌壁间妊娠。

3. 子宫破裂伴大出血：由于瘢痕会造成妊娠期间子宫破裂造成大出血。第一情况是妊娠中晚期子宫自发破裂。第二种情况是在产程过程中，由于瘢痕处的支撑强度不够产生了破裂。第三种是因为有瘢痕，所以子宫局部强度不够，人工流产时容易穿孔。

4. 子宫再次损伤：比如再次剖宫产，每做一次剖宫产都会使瘢痕面积增大，在下次怀孕时风险会越来越高。

5. 胎盘植入：由于子宫瘢痕可以造成胎盘植入，如果子宫前壁下段的胎盘植入在怀孕早期没有察觉，到怀孕中晚期会形成前置胎盘，这是是凶险型的前置胎盘和胎盘植入，出血非常凶猛，是非常危险的一种产科并发症。

6. 子宫切除：由于瘢痕、子宫破裂或异位妊娠等各种情况所造成的子宫切除，甚至孕产妇死亡都是非常严重的并发症。

所以，妊娠对瘢痕是一个考验，瘢痕对妊娠是一个非常凶险的影响。大家要充分认识它们之间的相互关系。

五、剖宫产瘢痕妊娠

Ppt6 的图片是协和医院妇产科做剖宫产瘢痕妊娠的子宫切除的图片。可以看到，妊娠组织没有在宫腔，也不在宫颈管，而是在子宫下端剖宫产瘢痕处，做人工流产时大出血非常严重，而且子宫两边前壁下段非常薄，切子宫的过程中肌层容易断裂，所以这种剖宫产瘢痕妊娠是有剖宫产史的在妊娠早期非常严重的并发症。

（一）剖宫产率升高的原因

1. 对剖宫产的安全性的普遍认可： 相比剖宫术，阴道分娩对孕产妇非常痛苦，在生的过程中孩子可能缺氧，大家就接受剖宫产，觉得剖宫产安全快捷，非常顺利，甚至有些觉得做剖宫产还可以选择孩子的生辰八字。

2. 对高危妊娠认识的逐步提高： 这些逐步提高对保证孕产妇和胎儿的安全起到了很大作用，高危妊娠的孕产妇一般以剖宫产术结束妊娠的较多，这也是剖宫产升高的一个原因。

3. 孕妇及医务人员本身和社会方面的原因；

4. 再次剖宫产术：许多妇女做过一次剖宫产，剖宫产史，再次怀孕大部分还是要剖宫产，所以也造成了剖宫产的增高。

目前，国内剖宫产率 40 － 80% ， 大家已经认识到剖宫产给广大妇女带来了许多负面的影响，所以降低剖宫产率是产科的一个主要考核目标，也是我们努力的方向。

（二）剖宫产瘢痕妊娠增加的原因

1. 最主要的原因是剖宫产率增加；

2. 缝合技术：以前是缝合两层，现在基本上都是缝合一层，是不是和缝合的技术有关，或者缝合的线、针有关，做了许多观察，没有得出相关性。可能还是跟孕产妇本身的体质和整个组织的愈合情况有关系。缝合技术是不是有待改善，希望能做进一步研究。

3. 避孕措施落实不到位，意外妊娠增加，这也是非常重要的。

（三）剖宫产瘢痕妊娠诊治难点

1. 要提高剖宫产瘢痕妊娠的诊治成功性就要提高临床医生对剖宫产瘢痕妊娠的敏感性和警醒性。

2. 需要高级别研究数据的分析和总结，到目前为止，刚完成了一个前瞻性的临床随机研究，把这个工作总结以后，这些数据对以后的诊治有非常大的帮助。

3. 规范诊治方案的制定。

4. 做诊治技能的培训，有了规范的诊治方案，规范的培训，我们确信剖宫产瘢痕妊娠的诊断会上一个新的台阶。

5. 长效避孕措施的落实。需要整个妇产科密切合作，对孕产妇进行宣教，落实长效避孕措施，对有剖宫产瘢痕的妇女列为重点项，避免意外妊娠，也就避免了剖宫产瘢痕妊娠。

六、瘢痕子宫妊娠的相关问题

（一）瘢痕子宫妊娠的胎盘问题

1. 前置胎盘

（ 1 ）子宫内膜受损形成的瘢痕使胚胎血供不足，只能依靠扩大胎盘面积获取营养；

（ 2 ）子宫内膜瘢痕使适合胚胎种植的蜕膜不良，孕卵种植位置位置偏低；

（ 3 ）子宫瘢痕部位伸展性差，着床在瘢痕上的中孕期”低置状态“的胎盘不易向上迁移。

2. 胎盘植入

（ 1 ）子宫内膜基底层受损，致使胎盘绒毛植入过深；

（ 2 ）胚胎种植在瘢痕部位，并且向瘢痕深处生长。

（二）瘢痕子宫妊娠的胎儿问题

胎儿的问题是胎盘的问题衍生来的，比如前置胎盘、低置胎盘，营养不如正常位置的胎盘么好，所以胎儿就会发宫内生长迟缓，胎盘血供不足，胎盘功能不足，造成了胎儿营养不足。胎儿宫内生长迟缓，生长受限，死胎、死产发生率会相应增加。

当发生胎盘穿透、子宫破裂大出血时胎儿死亡的发生率高，要终止妊娠。

（三）瘢痕子宫妊娠的分娩问题

瘢痕子宫分娩时要反复斟酌瘢痕可能对分娩有什么影响。分娩方式的选择依据，首先是探子宫，子宫瘢痕的位置、数量、大小、肌层厚度，全面评估能不能承受正常的阴道分娩过程。第二是看胎儿，胎儿的体重、胎位，预先分析产程是否顺利。第三要参考病史，孕妇前次剖宫产的指征、妊娠间隔期、切口缝合情况。第四要综合考虑医院的麻醉、手术、输血和抢救条件。综合实力强的医院，抢救流程非常顺畅，医生可能会胆子稍微大一些，如果在基层医院没有输血条件，这种有瘢痕的分娩方式就一定要非常小心，选择稳妥的分娩方式。第五是要考虑孕妇的意愿。要充分和孕妇进行沟通，不管选择哪种分娩方式，都要征得孕妇的同意，这样才能取得最大程度的配合，最大程度的减少医疗纠纷。

瘢痕子宫妊娠可以妊娠至足月分娩，具体的瘢痕要具体问题具体分析，个体化处理。

瘢痕子宫在分娩中产程观察重点，首先避免宫缩过强、过频和强直宫缩。第二警惕子宫破裂先兆，子宫下段有没有压痛。到第三产程时，胎盘的处理要小心，经常有胎盘粘连和植入，事先要抽好血样，备好血，防治大出血。在配好血、有静脉通路的情况下，才可以放心做胎盘粘连分离或收取胎盘。

（四）瘢痕子宫妊娠处理的关键点

1. 瘢痕的形态学研究：理想化的想法是把子宫有瘢痕的妇女都纳入管理，在孕前评估瘢痕愈合情况，尤其是有剖宫产史。

2. 妊娠的前景预测：在孕期动态观察瘢痕的变化，如果发现瘢痕处薄弱，先兆破裂情况，要及时处理。

3. 子宫损伤风险的评估：有瘢痕的子宫在怀孕分娩过程中，可能面临的各种严重损伤到底有多大，要综合胎儿、胎盘和瘢痕的多因素动态观察。

4. 医疗机构的综合实力：充分利用医疗资源，建立疑难重症转诊和会诊机制并在运作过程中的加以完善，最大限度保证孕产妇的安全。

（五）瘢痕子宫妊娠的诊治策略

1. 诊断：明确胎盘附着部位和子宫原来瘢痕关系。

2. 评估：继续妊娠的风险，继续妊娠到足月分娩方式的选择。

3. 处理：采用安全的方式终止妊娠。

4. 预防：提倡产后即刻采取长效避孕措施。

七、瘢痕子宫避孕的策略

1. 提倡自然分娩，降低剖宫产率，减少瘢痕子宫。

2. 避孕措施：在知情选择的基础上，提倡长效避孕措施的落实，预防非意愿妊娠，从根源上减低人工流产率、降低剖宫产瘢痕妊娠等严重并发症的发生。

3. 避孕的关键时间点：阴道分娩后 48 小时内、剖宫产术中和人工流产后即刻。

在这三个关键的时间点用上长效的避孕措施会达到事半功倍的效果。要积极提倡剖宫产即时放置宫内节育器，降低瘢痕妊娠的风险；积极促进人流后即时放置宫内节育器 ，减少重复流产。

八、吉娜 IUD

由比利时妇产科医生发明的吉娜宫内节育器可在剖宫产手术中立即放置。可与剖宫产同时落实长效避孕措施。