准分子激光近视矫正术后的长期屈光结果和稳定性

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准分子激光近视矫正术后的长期屈光结果和稳定性

2013-12-09 常征眼科医师常征

成都363医院眼科牟章兵

Long-term refractive outcomes and stability after excimer laser surgery for myopia

准分子激光近视矫正术后的长期屈光结果和稳定性

Mohamed Dirani，PhD，Terry Couper，Dip-AppSc(Orth)，Joanne Yau，MB BS，Eng K.Ang，MB BS，F.M. Amirul Islam，PhD，Grant R. Snibson，FRACS，FRCOphth，Rasik B. Vajpayee，MB BS，MS，Paul N. Baird，PhD

研究目的：对准分子激光角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）与准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗近视的长期屈光结果进行评估

研究单位：澳大利亚眼科研究中心，墨尔本，澳大利亚

研究设计：对照病例研究

研究方法：选择一个眼科中心内所进行PRK、LASIK或者两种术式的患者（由多名医生进行手术），对患者数据库中术前基础屈光状况进行分析。并对术后2-13年的随访数据进行分析，并与术后一个月时的视力结果进行比较。

研究结果：该项研究共收录389眼（229例患者）。PRK组中、低中度近视者的平均术前等效球镜（SE）为-4.05屈光度（D）±1.17（SD）；高度近视者为-7.97±2.00D（P=.009）。而LASIK组中分别为-3.98±1.27D与-7.64±1.66D（P=.008）。最后一次随访时，PRK组中低中度近视者平均SE值为-0.64±0.83D，高度近视者为-1.06±1.74D（P=.73）,而LASIK组中分别为-0.33±0.59D和-0.63±0.90D（P=.68）。在研究终点，PRK组中45.9%低中度近视者与25.0%高度近视者，以及LASIK组中64.8%低中度近视者与37.3%高度近视者的矫正屈光度在±0.50D之内。

研究结论：准分子激光屈光手术可以有效地治疗不同程度的近视。术后一年可以达到屈光稳定状态，术后6至9年时，LASIK较PRK有更好的稳定性。

Financial Disclosure: No author has a financial or proprietary interest in any material or method mentioned. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1709–1717 Q 2010 ASCRS and ESCRS

近视是一个复杂的眼部疾病，大约影响全世界内1600万人，预计到2020年会达到全世界人口的1/3（2500万人）。在西方人群中，近视的发病率约为25%；而在亚洲的部分地区，发病率会更高（70-90%）。虽然近视的发病原因大部分还未明确，不过已有大量证据支持环境因素和遗传因素在其发展过程中起了一定作用。

在治疗近视的方法中，准分子激光被认为是一种稳定的摆脱眼镜或者隐形眼镜的治疗方法。早期的外科手术方法，比如：近视角膜磨削术，放射性角膜切开术，在1990年代中期已经被准分子激光技术所取代。如今，准分子激光角膜切削术和准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是世界范围内使用最广泛的激光屈光手术。

获得稳定的屈光结果是准分子激光一项基本的和所希望的长期结果。准分子激光治疗近视的长期屈光结果资料仍比较缺乏，现存的研究都是小样本且针对单一一种激光手术方式。此外，虽然有许多短期随访研究，但他们并不能对PRK和LASIK的长期疗效做出明确结论。例如：Hersh等人15报道指出在中高度近视人群（-6.00D至-14.00D）中两种手术方法的长期屈光结果相似，然而，这项随访仅限于6个月内。另一项为期2年的研究16发现在-2.50D至-8.00D的近视人群中，PRK和LASIK的屈光结果相似。

据我们所知，在澳大利亚并无已经发表的有关准分子激光屈光结果的长期随访研究。所以在本研究中，我们将回顾性比较接受PRK、LASIK或者同时接受两种手术治疗的患者，其屈光状态的稳定性和矫正远视力（corrected distance visual acuity ，CDVA）的变化，这些患者均在澳大利亚墨尔本一所由多名手术医师组成的眼科中心内接受手术治疗，术后随访时间长达13年。

对象和方法：

本项针对澳大利亚人群的纵向回顾性队列研究主要比较接受PRK、LASIK或者同时接受两种手术治疗的患者。屈光手术长期结果的评估采用经Genes in Myopia（GEM）研究确认的近视家系。GEM研究的设立是为了研究近视的基因学结构。研究所收录的家系主要来自于澳大利亚维多利亚州，其中很大一部分来自于墨尔本准分子激光治疗组的诊疗数据库。GEM研究方案包括一份标准问卷，家系图谱，全面的眼部检查包括视力，屈光状态，眼球生物学测量，采用裂隙灯进行的眼前节评估等。

本研究方案的知情同意书由Royal Victorian Eye and Ear医院的人类研究伦理委员会和MELG研究方案与伦理委员会核准。本研究符合赫尔辛基宣言以及澳大利亚国立卫生医学研究委员会有关涉及人类的研究的伦理条款。本研究符合一切的隐私保密要求。本研究所收录的患者均签署知情同意书。

根据患者术前屈光状态，患者被分为两组：低中度近视组（术前等效球镜[SE]值为-0.50至-5.99D），高度近视组（术前SE值为-6.00D或以上）。所有的手术均在1993年至2003年间在MELG门诊由13位医生完成。

研究组和研究方案：

患者入选本研究的标准为手术时年满18岁；屈光状态稳定至少12个月，双眼CDVA达到6/18或者更好，稳定的角膜形态，接受PRK、LASIK或者同时接受两种手术治疗；术后随访检查至少3个月（LASIK组）或者6个月（PRK组）。排除标准包括圆锥角膜病史，以往的眼部手术或者外伤史，干扰角膜愈合的治疗。238个近视家系（术前近视SE值为-0.50D或者更高）被收录至GEM研究，随后也入选本研究。

患者术前临床检查和外科手术的资料均来自于MELG数据。这些数据中还包括术后随访到24个月时的临床检查资料。与GEM研究的数据相结合，随访时间从1年至13年。

术前检查：

术前资料包括每位患者的眼部病史，接接触镜佩戴情况，药物使用情况。并测量以下术前参数：未矫正远视力（UDVA），CDVA，客观验光（显然验光和散瞳验光），计算机辅助角膜地形图，以及通过裂隙灯对角膜透明度的检查。视力检查基于logMAR图表中字符识别正确总数。

手术技巧：

准分子激光角膜切削术手术眼在术前滴用局部麻醉剂，并采用10%聚维碘酮消毒。角膜上皮采用Paton刮刀以及Beaver钝刀机械去除，或者采用内含25%酒精溶液的环钻放置30秒后用冷却的平衡盐溶液冲洗的化学方法去除。之后在均匀水化的基质床上进行表面激光切削。切削完成之后，眼内滴入0.1%双氯芬酸钠，0.1%氟米龙，5.0%氢溴酸后马托品，1.0%氯霉素。在术后最初的24至48小时内，术眼使用半加压眼贴或者绷带式接触镜。

准分子激光原位角膜磨镶术手术眼在术前滴用局部麻醉剂，并采用10%聚维碘酮消毒。在角膜瓣缘处采用龙胆紫做3-4处标记，使得术后可以确认角膜瓣是否对位准确。之后将负压吸引环放置于眼球上。采用压平眼压计确认吸附充分。角膜用羧甲基纤维素钠润滑滴眼液（Cellufresh）冲洗，选用3种常用角膜刀之一进行手术。用显微角膜刀制作一个蒂在鼻侧的板层角膜瓣，并翻转角膜瓣以让准分子激光在暴露的基质床上进行切削。在切削完成之后，采用平衡盐溶液进行冲洗并复位角膜瓣。下穹窿处滴入0.5%的氯霉素和0.1%氟米龙。局部抗生素和皮质类固醇药物每日四次共一周。

术后检查：

作为一部分标准的治疗方案，患者被安排于术后第1、3、6、12、24月时接受临床检查。在每次随访时，进行一系列与术前检查类似的检查。在GEM研究中，每位患者在2003年至2005年期间仅仅接受一次随访，因此所提供的随访结果从2至13年不等。（所有的手术都是在1991年至2003年完成）。

在GEM研究中，采用自动验光仪对患者进行未散瞳自动验光（Topcon RM-8800, Device Technologies）。客观验光，CDVA（logMAR图表）和角膜曲率测量由一名光学测量师完成并记录。默认的平均屈光SE（MRSE）读数来自自动验光仪。

统计学分析：

所有来自MELG和GEM数据库中的患者资料，包括术前检查，治疗细节，术后检查均采用Windows软件SPSS（版本14，SPSS Inc）进行分析。术前术后屈光状态的视力的描述性数据由计算机分析完成，在低中度近视患者与高度近视患者的数据比较采用独立样本t检验。MRSE值位于±1.00 D或±0.50范围内的眼的百分比比较采用卡方检验。随访测量结果与术前资料的比较采用配对t检验。每个平均值均计算95%可信区间（CI）。为了确定不同组内的某一特定结果的可能性，在对年龄，性别和术前视力进行校正之后，采用logistic回归模型进行比值比分析（OR）。所有的P值都保留小数点后2位，0.05或者更小值认为有统计学显著性差异。

结果：

术前近视状况：

术前389眼中247眼（63.5%）为低中度近视，142眼（36.5%）为高度近视。低中度近视组的SE基线值为-4.00D±1.16（SD）（范围 -0.88至-5.88D），高度近视组为-7.73±2.07D（范围-6.00至-18.25D）。低中度近视组的平均球镜值为-3.53±1.18D（范围 -0.25至-5.75D），平均柱镜值为-0.78±0.77D（范围 0至-4.00D）；高度近视组的平均球镜值为-7.43±1.96D（范围 -4.50至-17.00D），平均柱镜值为--1.37±1.18D（范围 0至-6.00D）。表1中列出根据不同手术（LAISK或者PRK）以及根据不同近视度数中，MRSE随着时间改变的情况。

患者随访：

当前队列研究中平均随访时间为4.91±3.03 年（范围2至13年）。所有病例均完成术前检查。术后1月时共有343眼（88.2%）进行随访检查，术后3月时有293眼（75.3%），术后6月时有249眼（64.0%），术后12月时有177眼（45.5%），术后2-5年是有226眼（58.1%），术后6-9年有130眼（33.4%），术后10-13年25眼（6.4%）。表1中列出LASIK组，PRK组和近视组的随访数据。

疗效：

视力：图1所示为随着时间变化的UDVA变化情况。在基线处，仅有2眼（1.8%）的UDVA等于或者好于6/12，没有一眼的UDVA等于或者好于6/7.5。在每次随访时，所有手术眼中80-90%UDVA可达到6/12或者更好，超过40%眼UDVA到达6/6或者更好。图2所示为根据术前近视状态的UDVA。低中度近视组眼较高度近视组术后获得更好的UDVA（6/6或者更好vs 6/12或者更好）。行LASIK手术眼比行PRK眼获得更好的术后UDVA。（博主注：UDVA——无需矫正的远视力、即裸眼视力）

屈光状态：

全部眼的平均SE矫正值为-5.37±2.31D。在最后一次随访时（包括2年至5年组，6年至9年组，10年至13年组），平均SE值为0.55±0.92D。术前与术后SE值的差异有统计学显著意义（P<.001）。术后6至9年组所记录的平均MSRE值距正视眼的偏移为-0.80±1.19D，是各组中最大的。在低中度近视组，在所有随访时间阶段上，LASIK组和PRK组的平均MRSE值之间的差异无统计学意义（P>.05)。在高度近视组中，PRK组与LASIK组的平均MRSE值差异在术后1月时为0.81D，术后12月时为1.05D，术后2-5年时为0.52D，术后6-9年时为0.96D。在最后一次随访时，在PRK组或者LASIK组中，低中度近视眼与高度近视眼之间的差异无显著意义（P=.73，P=.68）。

预测性：

屈光手术的预测性（例如：术后MRSE在±0.50D之内）从术后1月至术后2-5年时超过60%，6至9年时为35.4%，10至13年时为40.0%。除外术后2至5年时的高度近视组，在其他随访阶段中，低中度近视组与高度近视组的LASIK组MRSE达到±0.50D之内的比例要显著高于PRK组（预测性较好）(P<.05)。除外手术因素，以术后MRSE在±0.50D之内作为评判标准，在任何随访阶段中，高度近视眼术后结果的预测性要低于低中度近视眼(P<.05)。图4所示为在不同随访时期，手术眼目标SE与实际SE差异的散点图。

稳定性：

过矫和欠矫在术后一月时，过矫（术后MRSE>1.00D）的总比例为6.4%，欠矫（术后MRSE<-1.00D）的总比例为5.8%。平均过矫值为2.21±1.04D（范围为1.13至4.50D），而平均欠矫值为1.83±0.70D（范围为1.13至3.75D）。在任何随访阶段中，高度近视眼术的过矫和欠矫发生率要高于低中度近视眼（图4）。在术后3至12月时，术后一个月时候所观察到的过矫和欠矫眼MRSE都变化到±1.00D内。在术后2-5年随访期内，更多的眼趋向为欠矫，这提示着发生了近视回退。

表2显示了术后1月时，根据近视基线与手术方式不同而分组的过矫与欠矫数据。在对年龄，性别，术前视力进行校正后，高度近视眼更易于发生过矫（OR，2.34：95%CI 0.96-5.73）；而低中度近视眼更易于发生欠矫（OR，3.01：95%CI 1.15-7.86）。对于不同的手术方法，在对相同的变量进行校正之后，PRK组发生过矫更加显著（OR，8.89：95%CI 2.91-27.12）；而LAISK组易于发生欠矫（OR，4.06：95%CI 0.92-17.94）。

近视回退：

从术后第一个月随访至最后一次随访期间都能观察到轻度的近视回退。图5所示的就是在整个研究期间所有眼的平均MRSE值。从术后第1月至12月，平均MRSE值下降0.39D。在术后12月之后，平均MRSE值在正视眼与-1.00D范围内变化。在整个队列研究中，从术后第一个月随访至最后一次随访期间平均回退率为0.57D（包括2年至5年组，6年至9年组，10年至13年组）。

术前近视状态：

经过术后2-5年的随访，在低中度近视眼组和高度近视眼组之间，屈光状态稳定性的差异无统计学显著意义。在术后2至5年随访期内，平均MRSE与术前相比的差异有统计学显著意义（P=.009），其中低中度近视眼组的平均MRSE值为-0.31±0.58D，而高度视眼组的平均MRSE值为-0.69±1.35D。

不同手术方式的屈光结果也不同。PRK组，正如预计一样，在术后1月时为过矫状态（0.37±1.09D），随后至术后6-9年随访之前呈现一种持续性的近视回退，术后6-9年随访时的平均MRSE值为-0.90±1.34D（表3）。LASIK组最初在术后1月时为欠矫状态（-0.18±0.66D）；随后呈现向正视眼状态发展直至术后12个月，此时平均MRSE值为-0. 02±0.53D。术后2至5年期间的回退率为（平均MRSE值-0.39±0.76D），术后6至9年期间的回退率为（平均MRSE值-0.56±0.89D）。

讨论：

在开展屈光手术的早期，回退的原因和生物结构力学的下降曾被认为是手术潜在的长期并发症。本研究对接受LASIK或PRK的患者进行队列研究评估长期的屈光稳定性，并发现术后屈光状态可以稳定长达6至9年。

在我们研究中，术前的近视状态会对最终获得最佳视力结果产生一定影响，低中度近视组较高度近视组能够获得更好的术后UDVA。接受LASIK手术眼的术后视力预测性较接受PRK手术眼好，在随访中发现LASIK组内术后MRSE达到±0.50D之内的比例要显著高于PRK组。预测性随着需要矫正近视的度数增加而下降，高度近视组术后发生欠矫或者过矫的情况比低中度近视组更常见。术后一个月时，过矫更加常见于PRK组，而欠矫更加常见于LASIK组，这在使用前几代准分子激光中显得很普遍。

从术后第一个月开始，整个随访过程中都有近视回退发生；然而，所有回退都没有统计学显著意义。本队列研究中，术后6-12个月时屈光状态达到稳定状态，在整个13年的随访期间平均近视回退率很低（0.57D）。

我们研究中的近视回退率与以往研究结果相似，他们所报道的回退率为5年0.50D和12年0.58D。结果显示，最初的近视状态并不影响长期的屈光稳定性。PRK治疗眼最初为过矫状态，随后发生了向正视眼方向发展的近视回退，而LASIK治疗眼最初是欠矫状态，随后向正视眼方向发展。

本研究的特点在于长期随访，大样本，在合适的时间间隔内详细收集有关数据能观察到随着时间的进展所发生的屈光变化，并根据近视程度分层进行复杂的数据分析。我们相信本研究是至今为止最大规模（389眼）的单中心激光矫正近视研究之一。我们的研究队列提供了充分的统计学强度（超过90%）来确定术后MRSE与UDVA的改变。因此，强度超过90%来确定可能的最小样本数的高度近视眼组或者低中度近视眼组从术前到术后任一随访时期或者最后一次随访所预计的改变（例如，在PRK高度近视眼组中，术前n=40而平均SE=-7.97D，术后2至5年时n=15而平均SE=-1.15D）。然而对不同随访之间的比较，例如：PRK术后2至5年与术后6至9年之间比较，统计学强度并不足，不过这不是我们所关注的问题。

此外，作为基于MELG手术中心的单中心研究，在本研究中角膜医师采用的同一台激光仪器，处于相同的操作环境中，有同一批工作人员协助，可以减少手术结果（可能受到这些外因的影响）的偏倚。

不过仍得提及本研究的几个不足之处，包括随着时间的进展患者失访造成的样本量变小，潜在的手术候选者偏倚，13名手术医师经历13年采用不断升级的激光设备和治疗方法而存在的潜在变化因素。

表1：LASIK或PRK术后经过13随访的平均屈光等效球镜值

组别/参数：

低/中度近视患者数 MRSE 平均值 SD ±1.00D以内（％）±0.50D以内（％）高度近视

整个队列：

LASIK准分子激光原位角膜磨镶术；

PRK准分子激光角膜切削术；

MRSE平均屈光等效球镜值

图1：术后24个月时，UDVA达到6/12或者更好，UDVA到达6/6或者更好眼的比例，不同随访间隔中眼的百分比列于柱形图顶端。每次随访眼数显示在x轴上的括号内。（UDVA=裸眼远视力）

图2：术后24个月时，UDVA达到6/12或者更好，UDVA到达6/6或者更好，低中度近视眼与高度近视眼的比例

图3：术后24个月时，UDVA达到6/12或者更好，UDVA到达6/6或者更好，PRK眼与LASIK眼的比例（LASIK＝准分子激光原位角膜磨镶术，PRK＝准分子激光角膜切削术）

图4：随着时间推移，目标SE与实际SE的散点图。包含在2条实线内的为MRSE达到±1.00D的眼。在垂直线左侧区域为低中度近视组，在垂直线右侧区域为高度近视组。所有眼均行PRK手术（空心圆）或者LASIK手术（实心圆）。眼数下方文字框显示的是相应的随访时间间隔。
当前队列中，对应术前近视程度和手术方式的过矫和欠矫情况