瑞金医院胆胰外科医生--不能漏掉一个可疑病例

    衡女士前来瑞金医院胰腺中心周一上午胰腺肿瘤专病门诊（门诊大楼D418房间）就诊的时候，带着厚厚一叠病历资料、检查结果、影像胶片。一眼看去，皮肤和巩膜都呈现一种不自然的黄色。

      2个月前，她经历了一次剧烈的腹痛，高热达39度，甚至吐出了胆汁。症状反复出现，她能感觉到自己的皮肤和小便的颜色都明显变黄。

      2个月的时间里，她辗转上海市各大医院，都没能查出病因。上海市第五人民医院、孟超肿瘤医院、东方肝胆外科医院，B超、CT、磁共振都做了数次，检查结果显示：胆囊炎、胆管扩张，胰腺头部还有一个直径不到15mm的小囊性灶。

   看到这些结果，我很快意识到：反复黄疸、腹痛、高热，是否是胰腺头部的占位阻塞胆管、胰管引起？抑或是十二指肠壶腹部（十二指肠与胰腺连接之处，内有胆胰管开口）存在病变？现有的证据，并不足以诊断。带着疑问，询问衡女士其它医院的判断，均说没有明显的问题，但隐约觉得有哪里不对劲。

    经过权衡及和衡女士沟通，说明利害关系，我决定将衡女士收治入瑞金医院消化内科病房，进一步完善相关检查、明确病因。

    在消化内科团队的帮助下，胰腺CTA、胰腺MR、超声胃镜+十二指肠镜相继进行，结果出乎意料——衡女士同时存在胰腺头部分支胰管型IPMN和十二指肠乳头组织增生性病灶！

    胰腺分支胰管型IPMN是一种良性粘液状肿瘤。由于内部与分支胰管相通，肿瘤组织分泌的胶冻状黏液易阻塞胰管、胆管，可能引起胆管炎、胰腺炎的发作，但癌变几率很低，一般不需要特殊治疗。

    而十二指肠乳头的病灶，才是引发衡女士症状的罪魁祸首。在内镜下我们看到，十二指肠乳头部增生的肿瘤组织累及胆管末端、压迫胰管末端，造成了胆管、胰管的梗阻、扩张。这个才是罪魁祸首。

十二指肠镜见十二指肠乳头病灶，恶性可能

超声胃镜见十二指肠乳头部增殖凹陷病灶 胰头分支型IPMN

    明确病因后，我们尽快安排衡女士转入了瑞金医院胰腺外科病房。考虑到患者为年轻女性，我们决定在达芬奇机器人辅助下为其行微创胰十二指肠切除术。达芬奇机器人手术只需在腹壁做5个长约1公分的小切口，以供机械臂伸入患者的腹腔进行解剖切除操作，主刀医生在操作台上进行手术。这种手术方式不仅能最小化手术切口，也具有更高的精准度。

达芬奇手术机器人

    衡女士的手术十分顺利，术中几乎零出血。我们对手术切除的组织进行了快速冰冻病理切片检查，结果显示：壶腹部见腺体腺瘤样增生伴细胞异型。也就是说，十二指肠壶腹部已经发生了早期癌症病变，距离真正的壶腹部癌只有一步之遥！

术后石蜡病理结果

    看到病理结果，医生和患者都松了一口气。值得庆幸，在艰难的辗转求医之后，终于明确了造成反复黄疸的病因，在病灶发展成癌症的边缘及时进行了彻底的手术切除。术后十天，衡女士已经恢复了正常的饮食和活动，可以出院回家休息了。术后也无需进一步辅助治疗，只要定期随访检查即可。

    这一真实病例能够取得皆大欢喜的结果，有赖于瑞金医院胰腺中心强大的学科团队，包括放射科和消化内科，以及门诊医生的细心和负责。胰腺外科、消化内科、放射影像科等各大科室的医生各显神通，才能诊断出外院反复查不出的早期病变，给予患者早期、微创、科学、安全的治疗。