聊聊甲状腺自身抗体那些事

近年来，甲状腺疾病的发病率呈逐年上升态势，但基层医生对甲状腺疾病的诊治水平并没“水涨船高”。许多基层医生对甲状腺自身抗体的临床意义不清楚，对其检测也不够重视。适应症也掌握得不当，这样就难免造成一些甲状腺疾病的误诊、漏诊、治疗失当及预后判断错误。郑州大学第一附属医院甲状腺外科郑守华

1、甲状腺检验报告单引出的话题

一份完整的甲状腺功能检查报告单，通常包括两部分内容：一是反映甲状腺功能状态的各项指标（如T3、甲状腺T4、FT3、FT4、TSH），再就是与病因相关的甲状腺自身抗体（如TRAb、TgAb、TPOAb等等）。对于前者，大家都比较熟悉；对于后者，大家往往了解不多。临床上经常有人询问：抗体水平升高或降低有什么意义？治疗目标是纠正甲功异常还是让抗体转阴？临床有那些办法可以降低抗体水平？下面我们就来谈谈这方面的问题。

2、甲状腺自身抗体的种类及意义

甲状腺抗体是指由于自身免疫紊乱产生的针对甲状腺某些成分的免疫球蛋白。临床主要分为两大类：

（1）针对甲状腺细胞表面TSH受体的抗体

即TSH受体抗体（TRAb），它是一类具有异质性的特异性免疫球蛋白，有甲状腺刺激抗体（TSAb）和抑制抗体（TBAb）2种亚型，前者与自身免疫性甲状腺机能亢进（即Graves病）的发病有关，而后者与自身免疫性甲状腺机能减退（如桥本氏病）有关。

【临床意义】

1）TRAb对于Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）的诊断、治疗以及预后评估具有重要价值。Graves病患者TRAb阳性率可达95%以上，故TRAb阳性可以作为Graves病的诊断依据，临床也常用于Graves病与其他甲状腺病的鉴别。Graves病患者经过治疗甲功恢复正常后，如果TRAb（指刺激性抗体，即TSAb）也随之转为阴性，则停药后复发的可能性小；若药物治疗后TRAb仍持续阳性，则说明治疗效果欠佳，停药后复发的可能性大。有文献报道：抗甲状腺药物（ATD）治疗一年后检测TRAb仍为阳性者，三年内复发率达90%。

2）对患有Graves 病的孕妇检测TRAb，有助于预测新生儿甲亢。TRAb能够通过胎盘，刺激胎儿甲状腺，引起新生儿一过性甲亢（发生率1～2%）。

3）有助于甲功正常的Graves眼病的诊断。临床上有些突眼病人，虽然甲状腺功能正常，但TR-Ab强阳性，这种情况同样可以诊断为Graves眼病。

4）TRAb在甲减和自身免疫性甲状腺炎患者也可出现阳性，检测TRAb有助于上述疾病的病因学诊断。

【适应症】

1）甲亢的鉴别诊断；

2）Graves眼病的诊断与评估；

3）Graves病孕妇的随访（包括新生儿）；

4）Graves病治疗随访；

5）是否有阻断抗体存在时甲减的评估；

（2）针对甲状腺细胞内容物的抗体

包括甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)，是由于甲状腺细胞受损，胞浆内的“甲状腺球蛋白”及“过氧化物酶（合成甲状腺激素的关键酶）”溢入血液刺激机体而产生的，是自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态。TPO-Ab与TG-Ab的临床意义相同，但TPO-Ab无论是敏感性还是特异性都要优于TGAb，是诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。为了提**性检出率，临床通常采取两种抗体联合检测。

【临床意义】

1）病因诊断：此类抗体是诊断自身免疫甲状腺疾病（AITD）的主要依据，显著升高（强阳性）主要见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）患者，中等程度升高常见于毒性弥漫性甲状腺肿（即Graves病）；还可用于AITD与非AITD的鉴别诊断，例如，原发性甲减与继发性甲减的鉴别，前者TPO-Ab、Tg-Ab均阳性，后者则呈阴性。

2）疗效观察：Graves病患者经治疗后TPO-Ab及Tg-Ab转阴或滴度下降提示疗效较好；如果抗体持续阳性且滴度较高，说明效果不好，停药后病情容易复发。

3）预后判断：TPO-Ab、Tg-Ab升高，提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。例如，孕妇TPO-Ab 、Tg-Ab持续阳性，预示发生“产后甲状腺炎”及“婴幼儿甲减”的风险较高。

4）TgAb还可作为分化型甲状腺癌（TDC）的监测指标。正常情况下，分化型甲状腺癌患者TgAb水平会在根治术后逐渐降低，并在1～4年内转阴，如果TgAb水平再次升高，往往提示肿瘤复发。

【适应证】

1）不明病因的TSH升高；

2）不明病因的甲状腺肿；

3）病因未明的甲亢的鉴别诊断；

4）疑为多腺体自身免疫性疾病；

5）自身免疫性甲状腺疾病的家族性评价；

6）作用于甲状腺药物（如锂盐、胺碘酮）或作用于免疫系统的药物（如干扰素）治疗过程中，诱发甲状腺疾患的危险评估；

7）产后甲状腺炎（孕期或产后）危险评估；

3、有关注意事项

1）甲状腺抗体的特异性不强，不只是自身免疫甲状腺疾病（AITD）患者，甚至在部分健康人血清中也可检测到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或Tg-Ab（成年女性为26%，男性为9%），因此，在评价其意义时应当慎重。

2）抗体水平在病人与健康人之间，不同病种之间（如Graves病与桥本氏甲状腺炎之间）常常存在重叠，临床诊断不能完全依赖抗体水平，而应将其与患者病史、临床表现、甲状腺功能、超声及细胞学检查合起来，综合分析和判断。

3）甲状腺抗体（Tg-Ab、TPO-Ab等）水平高低与甲功异常的严重程度没有直接的关系。例如，在桥本氏病的晚期，当甲状腺滤泡广泛萎缩退化后，抗体水平甚至可以不高。

4）TRAb阳性支持Graves病的诊断，但TRAb阴性却不能排除Graves病。对于TRAb阴性的甲亢病人，如果检测TPOAb明显升高，也可以诊断Graves病。

5）甲状腺疾病的主要治疗目标是纠正甲功异常，而不是让抗体转阴。由于免疫抑制疗法副作用较大，一般不主张为了使抗体转阴而长期大量使用糖皮质激素及免疫抑制剂。

6）尽管有研究认为Graves病患者治疗前的TRAb水平与疗程呈正相关，但如果甲亢经治疗后临床及化验都已正常，而且疗程已达要求，也不要因为TR-Ab未转阴而无限延长疗程。

7）检测抗体的最大意义在于辅助临床诊断。

小结

甲状腺自身抗体的检测对自身免疫性甲状腺疾病的诊断、鉴别、治疗指导及预后判断具有非常重要的临床价值。TRAb主要用于Graves病的诊断及复发风险评估；TPOAb用于桥本甲状腺炎的诊断，TgAb则可作为甲状腺癌的监测指标。妊娠妇女进行甲状腺功能和自身抗体的检测，有助于提高母婴健康。同时也应看到：甲状腺自身抗体在特异性、敏感性、标准化等方面也存在一定的局限性，必须科学、客观地评价其临床作用。

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甲状腺球蛋白（Tg）的临床意义

Tg是由甲状腺滤泡上皮细胞合成的一种大分子糖蛋白，是甲状腺滤泡内胶质的主要成分，是甲状腺激素合成和储存的载体，合成的甲状腺激素以球蛋白形式储存在滤泡腔中。在正常情况下，Tg只在甲状腺腔内循环，并不溢漏到血液中，只有当各种原因（如炎症、肿瘤、物理损伤等等）导至甲状腺滤泡壁的损伤时，才导至大量Tg进入血循环。

甲状腺球蛋白是（Tg）作为分化型甲状腺癌（DTC）的标志物，目前仅用于甲状腺滤泡状腺癌的疗效观察和复发监测（注：甲状腺髓样癌患者血清Tg水平是降低的），若手术后或RAI治疗后血Tg升高，则提示肿瘤复发或转移，若降低到无法测出，则提示预后良好。另外，Tg 的检测应在TGAb阴性的前提下才有意义，因为，TGAb的存在将会严重干扰Tg的检测结果，故临床医生应了解患者体内TgAb的情况下才能作出准确判断。