放射性直肠炎的诊断和治疗

       放射性直肠炎是指患者因盆腔恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等接受放疗后引起的直肠放射性损伤。放射性肠炎的发病机制复杂，涉及到细胞凋亡、微血管损伤、免疫屏障破坏和肠道菌群失调等多个方面。急性放射性肠炎主要病理特征为快速增殖的隐窝干细胞死亡和固有层中的急性炎症反应。而慢性放射性肠病主要表现是血管炎、小血管缺血、黏膜下层纤维化、肠壁增厚等。

       放射性肠炎根据起病时间及病程变化情况，可分为急性放射性直肠炎和慢性放射性直肠炎，通常以3个月为急慢性分界。超过75%的接受盆腔放疗的患者会发生急性放射性直肠炎，5%-20%的患者会发展为慢性放射性直肠炎。慢性放射性直肠炎患者症状迁延反复，易出现严重并发症，如顽固性排便习惯改变、消化道出血、穿孔、梗阻、肠瘘等，治疗难度大，严重影响患者生活质量。

       临床表现

       急性放射性直肠炎常在放疗开始后较短时间内出现，临床表现包括便血、便急、便频、腹泻、黏液便、里急后重和肛门疼痛，症状多样且缺乏特异性。急性症状多数在3个月内恢复，呈现一过性和自愈性的特点。但约有1%-5%的患者症状可迁延、反复超过3个月以上，或在放疗结束3个月之后新发上述症状，即慢性放射性直肠炎。有些可在放疗结束后的数年至数十年出现。便血通常是患者就诊的首要原因，有些可以伴有缺铁性贫血。晚期严重并发症包括直肠狭窄、穿孔、瘘管形成和肛门失禁等，多见于放疗结束后 2-5年。

       结肠镜检查是诊断放射性直肠炎的主要手段，依据典型的镜下改变可以评估病变程度。内镜表现包括毛细血管扩张、黏膜充血、溃疡、狭窄和坏死等，其中以毛细血管扩张最为常见。因为组织愈合能力差，不推荐常规镜下活检，活检带来的损伤可迁延不愈，造成医源性溃疡甚至穿孔。但活检必要时可用于排除肠道恶性肿瘤的干扰。

      2000年Wachter 等首次提出了维也纳直肠镜评分。根据内镜所见来综合判断。

      1.毛细血管扩张

       0级:无；1级:单个毛细血管扩张；2级:多个不融合毛细血管扩张；3级:多个融合的毛细血管扩张。

      2.粘膜充血

      0级:无；1级:局限性的黏膜变红且水肿；2级:弥漫非融合的黏膜变红且水肿；3级:弥漫且融合的黏膜变红且水肿。

      3.溃疡

      0级:无；1级:有或无表面<1 cm2的微小溃疡；2级:面积>1 cm2；3级:深溃疡；4级:深溃疡形成瘘或穿孔。

      4.狭窄

      0级:无；1级:>2/3原肠腔直径；2级:1/3至2/3原肠腔直径；3级:<1/3原肠腔直径；4级:完全闭塞。

      5.坏死：0级:无；1级:有。

      影像学评估主要是盆腔CT或MRI。CT 征象主要为受累肠壁增厚， 多<10mm，呈均匀增厚，肠壁光整。 当肠壁黏膜下水肿明显时，可 见靶征，增强扫描示分层状强化。MRI优于CT。MRI表现包括病变肠壁明显增厚，呈现特征性的“靶征”；增强扫描后呈现明显的“同心圆”分层环形强化；合并溃疡时肠壁内缘可表现不规整，同时可见是否合并狭窄、瘘管形成等。

       治疗原则：保守观察为主，尽量避免侵入性容易发生并发症的治疗方式。

       放射性直肠炎患者建议低纤维、低脂、高热量以及高蛋白饮食，可限制乳糖摄入。有研究显示，氨磷汀有一定的预防放射性直肠炎的效果。临床上常用柳氮磺胺砒啶、巴柳氮、硫糖铝等及类固醇类药物治疗。首选栓剂或灌肠。顽固性腹泻可以考虑使用洛哌丁胺。对于伴有出血的肠炎可以使用氩离子凝固术。对于合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固症状如直肠出血、肛门疼痛等可以考虑手术治疗。

（acute radiation proctitis，ARP；chronic radiation proctitis，CRP;argon plasma coagulation，APC；amifostine）

参考文献：

1.中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）,中华炎性肠病杂志,2019,3(1):5-20.

2.王吕斌,钱军,陈杰等.放射性肠炎内镜与影像诊断进展.肿瘤学杂志,2018,24(10):1008-1013.

3. Chronic radiation proctitis: tricks to prevent and treat. Int J Colorectal Dis,2015,30:1293-1303.