机器人胸外科日间手术热点问题探讨

日间手术在胸外科领域的应用目前仍处于起步阶段，而近年来机器人辅助胸腔镜手术在胸外科的应用为胸外科日间手术的推广普及带来了新的契机。但目前国内机器人胸外科日间手术（RTDS）的临床应用仍存在诸多挑战与分歧。本文立足国内相关领域专家在RTDS临床实践中的心得体会，讨论了RTDS目前的焦点问题，从RTDS未来方向、开展RTDS的机构可根据自身条件调整适应证、减少创伤、严格出院标准、完善出院后随访机制5个方面予以探讨，以期促进RTDS在国内应用的普及与进步。

编者按
随着术后快速康复概念的深入人心，日间手术的开展成为了外科诊疗的新热点。而由于胸外科手术创伤大、范围广，且手术大多涉及重要循环器官，其日间手术的开展仍处于探索起步阶段。近年来机器人辅助胸腔镜手术在胸外科的应用为胸外科日间手术的进一步发展带来了新的机遇。但目前国内外针对机器人胸外科日间手术（RTDS）的临床应用仍存在诸多问题，其手术适应证仍有争议，出院标准与随访流程仍有待进一步明确，进一步制定详细的RTDS诊疗流程规范势在必行。在此背景下，针对RTDS临床实践中存在的问题与挑战，国内相关领域专家以线上线下相结合的形式，组织召开了相关内容讨论会，探讨了相关的焦点问题，争取做到抛砖引玉，为RTDS的临床实践发展提供参考借鉴。

一般认为，日间手术的定义为在24h内完成患者入院、手术和出院的诊疗模式，但排除在医院进行的门诊手术［1］。日间手术诊疗模式的优势在于优化医疗资源配制、缩短住院等待时间、减少患者平均住院时间及医疗费用、降低医院获得性感染风险，并加快患者术后康复。经过多年的探索与发展，日间手术的诊疗模式已在全球范围内得到了验证与认可。本文结合相关经验讨论了机器人胸外科日间手术（robot-assistedthoracicdaysurgery，RTDS）临床实践中的焦点问题，希望能为国内RTDS的探索与发展提供参考借鉴。

一、RTDS是胸部日间手术的未来方向

随着加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）观念逐渐深入人心，越来越多的国内外医院外科学科开始开展日间手术，并努力在更大的适应证范围内为更多的患者带来更优质的医疗服务。目前，国内的普通外科、关节外科、颌面外科及小儿外科等多个学科已经总结了较为成熟的日间手术适用范围及相关诊疗经验［2,3,4,5］。而胸外科作为外科系统中三四级手术占比较高的学科，病情复杂程度高、手术范围大、术后需常规放置胸腔引流管、术后并发症后果严重，因此在日间手术方向上的探索尚处于初步阶段。但是，随着外科诊疗技术的不断进步，胸外科的诊疗在ERAS领域不断取得突破，大型医疗中心患者的术后住院时间已普遍控制在3~4d，进一步探索胸部日间手术的时机已经逐渐成熟。在21世纪的第一个10年，国外便已经尝试开展胸外科的日间手术［6］。国内的车国卫教授的相关研究也初步探索了胸外科日间手术模式的可行性与安全性［7,8］，但针对胸外科日间手术的整体诊疗流程、术前术中要点、拔管出院标准及出院后随访方法，国内外目前尚无系统性的论述与共识［9］。

近年来，机器人辅助胸腔镜手术（robotic-assistedthoracicsurgery，RATS）在胸外科的应用逐渐广泛。而有研究认为，RATS更擅长解剖狭窄部位的病变，可以开展更复杂的手术，譬如支气管袖状切除或局部晚期手术，使胸部疾病患者的手术获益最大化［10］。尤其是在处理位置刁钻的血管支气管过程中，RATS具有显著优势，可极大缩短手术时间，为患者的ERAS打下良好基础。因此，RATS以其手术时间短、创伤小、操作精准、安全性高等特点使其可能成为胸部日间手术的下一个突破口。

但是，目前RATS在国内应用的效费比相较传统胸腔镜手术（video-assistedthoracicsurgery，VATS）并无明显优势。目前国内普遍应用的手术机器人“达芬奇系统”耗材较贵，且医保不能覆盖，这令RATS的手术费用相较VATS平均上升30%。这一费用的提高目前主要受限于手术机器人系统的国外垄断地位。目前，我国的国产手术机器人（如“妙手”等）已经逐步成熟并投入临床实践，有望打破达芬奇机器人的垄断地位。机器人手术的相关费用也会大幅降低，其经济性将不输于传统腔镜手术。除此之外，目前的三臂/四臂RATS系统需要在患者胸腔开4~5孔，而双孔以至单孔VATS在国内多家中心已有成熟实践，患者在直观感受上可能更倾向于VATS手术。目前全国各胸外科团队正在积极开展单孔机器人胸部手术，至今全国累计完成单孔机器人胸部手术已逾800例。随着胸部手术机器人的更新换代与术者技术的提高，未来胸部机器人手术也将逐步进化为单孔操作，微创程度将不亚于传统腔镜手术。相较传统腔镜手术，机器人手术在单孔操作环境下器械间不会互相掣肘，操作配合更为流畅，因此未来单孔机器人胸腔手术的效率将远胜传统腔镜手术。借助RATS技术的不断进步与其在国内机构应用的不断推广，我们有理由相信RATS将首先成为胸外科日间手术的成熟术式。

二、开展RTDS的机构可根据自身条件调整适应证

1.适合进行机器人日间手术的胸外科手术类型：一般经验认为，预计手术时间<3h的胸外科手术都有潜力开展RTDS。首先，RTDS可以以手术风险小、手术时间短、对身体生理功能影响小、术后并发症较少的二、三级手术为主（如肺大泡切除术、胸导管结扎术、心包囊肿切除术、食管平滑肌瘤切除术等）。在建立了相对成熟的RTDS诊疗流程后，安全可控的部分四级手术也可以逐步开展。根据目前开展中心与手术团队的实际情况，机器人辅助纵隔肿瘤切除术、机器人辅助肺段切除术、机器人辅助肺叶切除术均可在后续进行RTDS。针对肺小结节患者，选择结节位于肺裂无需处理或肺裂较容易处理位置的结节进行机器人日间手术可以令学习曲线更为平滑，快速积累相关经验，如RS1、RS2、RS6、LS1+2、LS1+2+3、LS4+5、LS6。目前认为，系统性淋巴结清扫会导致术后胸腔引流量大幅度增大，不利于在RTDS术后实现尽早拔除胸腔引流管，因此笔者团队认为目前的RTDS以术前拟定无需系统性淋巴结清扫，或只需进行淋巴结采样的患者为主。针对肺部肿瘤患者，目前认为影像学诊断肺部肿块大小<3cm比较适合RTDS，更大的肿瘤可能产生更大的浸润范围，并提高淋巴结累及风险。同时，应结合术前影像学仔细评估肺门、淋巴结及肿块关系，以预估手术难度。预计术中出血量在200ml以内、手术方式明确、手术方案变更可能小的患者更适合进行RTDS。

2.一般状况良好的患者更适宜进行RTDS：患者的一般全身状况将对术后的快速康复产生决定性影响。笔者团队认为行RTDS患者的年龄宜控制在16~60岁，而车国卫教授的经验认为年龄上限控制在55岁将令术后康复更为快捷［11］。如患者有持续吸烟史，则应至少戒烟2~4周，方可考虑施行RTDS。

应尽可能选择未合并全身严重性疾病的患者进行RTDS，有合并影响手术开展的其他情况者，需在麻醉科及其他相关科室的多学科协作下决定是否进行RTDS。胸膜疾病史及慢性阻塞性肺疾病病史将显著增大术中操作难度，并可能严重减慢患者术后恢复，因此不建议这些患者施行RTDS。高血压、糖尿病及心脑血管疾病等慢性疾病患者需进行严格的围手术期疾病监测。由于这类患者在RTDS出院后仍持续存在疾病波动的风险，因此在开展RTDS的初期，尽量避免选择这些患者。如若针对这些患者实施RTDS，应严格遵照相关指南进行围手术期疾病控制［12,13］。由于RTDS患者术后次日便可评估出院，因此对于术前检查中发现存在下肢深静脉血栓等可能导致延迟出院疾病的患者，可能不适宜纳入拟行RTDS人群。

患者的社会关系同样对RTDS入选至关重要。患者RTDS出院后的3~7d内需要家属在家中全程陪护，并时刻留意患者的术后病情变化。因此无法明确出院后会得到完善家庭护理的患者也应排除于拟行RTDS人群。

三、减少创伤是RTDS最重要的术中指导原则

RTDS相较传统VATS的主要优势在于更加清晰的术中视野以及更加灵活精准的术中操作。因此，熟练的机器人手术术者将更好地控制术中对脏器及重要血管神经的损伤，进一步加快患者术后快速康复进程，提高日间手术运行效率。RTDS中应尽量控制手术时间并减轻患者内外手术创伤，如打孔穿刺损伤、机器人器械钳夹撕裂损伤等。对于肉眼可见的肺破口，使用prolene线进行修补将比能量装置烧灼更有利于保护组织。术中注意尽量减少不必要的肺部牵拉，在游离胸肺部血管时避免钝性分离损伤。在切断肺部血管与支气管时尽量使用切割闭合器与夹闭器，避免过多使用能量器械造成不必要的热损伤。

对于RTDS患者，术中可针对性留置胸腔引流管。肺大泡切除或肺楔形切除患者不留胸腔引流管是可行的。对于肺叶切除、肺段切除或有淋巴结采样患者，建议留置一根胸腔引流管，推荐16F-22F为宜，置于膈角，目的是尽快促进胸腔内液体的流出和肺复张，尤其是在胸腔广泛粘连的患者、术中有肺脏层胸膜破裂的患者、术中可见肺切割缝合面或段间平面少量漏气的患者。部分患者可置入外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）代替常规胸腔引流管。在放置胸腔引流管时，建议术中预留缝线，于手术次日拔除胸腔引流管时再次结扎，以避免引流管口渗液导致延迟出院。如预计手术时间<2h，可不放置导尿管。

四、RTDS安全开展的关键在于严格出院标准

RTDS是针对胸腔脏器的日间手术，术中不可避免对心肺等循环器官及纵隔的重要脏器神经进行操作，因此术后的呼吸循环功能恢复情况是评估患者拔除胸腔引流管及出院的重要指标。手术团队在RTDS开展早期不应追求手术的日间完成率，对拔除胸腔引流管及出院的指征应严格掌握，术后密切检测患者状态，如果出现严重术后并发症，争取在第一时间发现后立刻转入普通病房继续治疗。如果患者手术次日胸片确认无明显积液或积气、患者一般状况良好、引流通畅无气体持续溢出且胸腔引流液为浆液性，而非鲜红色血性液体或乳糜液，可考虑拔除胸腔引流管。关于拔除胸腔引流管的引流量限制，目前仍有争议。传统观点认为胸腔引流量<200ml/24h是拔管的明确指征。但也有观点认为<500ml的胸腔积液可以自行吸收，因此RTDS的拔管指征引流量限制或可放宽标准。进一步的循证医学证据有待高质量临床研究探讨。

患者出院前应详细评估是否存在需要延迟出院的术后并发症，切口感染、肺炎等感染性并发症在术后第1天可能仅存在轻微症状，应及早发现干预。考虑出院的RTDS患者应体温正常、伤口疼痛评分≤3分且手术切口无明显红肿及渗出。行胸腔手术患者术后可能出现严重心律失常，并存在深静脉血栓风险，因此考虑出院患者应完善相关检查，心电图示无明显心律失常且下肢B超示无明显深静脉血栓形成。

五、完善的出院后随访机制是RTDS安全开展的重要保障

大量研究表明，出院后康复指导及随访是延续性护理的一种模式，打破了时间和空间的局限性，能有效提高出院后患者的遵医行为，促进快速康复并提高生活质量。RTDS患者住院时间短，患者出院时可能仍存在切口疼痛、咳嗽等术后并发症，且胸部手术的严重并发症常在术后72h内才出现显著症状，因此出院后康复指导及随访是保障RTDS安全的重要屏障［14］。RTDS患者的出院康复指导及随访小组中不应只包含主管医师和护士，康复师和心理科医师的作用同样重要。康复师针对患者制定个性化的康复计划并指导，且详细说明术后康复应注意的事项。心理医师则可通过宣教缓解患者术后心理压力，减轻消除患者因过早出院产生的恐惧心理［3］。

RTDS患者术后72h为严重并发症的高发期，出院后3d内每24h应由手术医师进行随访，随后应每日由主管康复师进行随访至术后第7天。前3d内随访内容应重点包括患者一般状态、体温、心率、血压、呼吸频率及胸痛程度等症状体征。若出现术后严重并发症相关症状体征，则应第一时间要求患者返回医院复诊以明确是否需要再次入院治疗；后4d随访内容主要包括饮食指导、用药指导、心肺康复训练指导、伤口护理，心理指导等术后康复相关内容。如患者家庭住址距离医院较远，应

六、展望

日间手术