经动脉超选择性肝段、亚肝段联合栓塞治疗小肝癌的临床研究

[摘要] 目的 探讨经动脉超选择性肝段或亚肝段联合栓塞治疗小肝癌的临床价值。资料与方法 25例小肝癌经肝段或亚肝段超选择性插管，应用超液态碘化油、无水乙醇和高温高压消毒后的明胶海绵颗粒对载瘤肝段或亚肝段进行联合栓塞，术后1~3月复查AFP、CT和彩色多普勒,随访6月~5年。 结果 AFP值于2周内逐渐恢复正常；病灶体积于术后1~3月明显缩小；12例出现复发或肝内转移，复发或转移时间最短3个月、最长12个月，平均7.5个月，均采取反复栓塞治疗；本组病例平均治疗次数为6次；术后1年、3年、5年生存率为88%、72%、52%。结论 对于没有外科手术指征或不愿意接受切除手术的小肝癌患者，经动脉超选择性肝段或亚肝段联合栓塞术是一种疗效显著的非手术微创治疗手段，并可取代小肝癌的常规TACE治疗。

[关键词] 小肝癌；超选择性；肝段或亚肝段联合栓塞

[Abstruct] Objective To evaluate the efficiency of treatment for small hepatocellular carcinoma by ultra-selective segmental or subsegmental joint embolization. Materials and Methods 25 cases with small hepatocellular carcinoma were performed ultra-selective segmental or subsegmental embolization with ultrafluid lipiodol, absolute alcohol and spongy granule sterilized by high temperature and pressure. After one to three months, the liver founction, AFP ,CT and colour Doppler were checked again with the post-embolized patients. Results The value of AFP reduced to the normal level within two weeks after embolization. The body of the lesion got smaller remarkably within one to three months. 12 cases were found recurrence around the lesion’s edge or metastasis inside the liver. The average time of recurrence or metastasis was seven and a half month, and the 12 cases were treated repeatedly by the same method. The average number of embolization in 25 cases was six times. The 1-, 3-, and 5-year survival rates were 88%,72% and 52%. Conclusion  As to the patients sufferred from small hepatocellular carcinoma, especially to those having lost surgical operative sign or refusing to accept surgical operation, this technique of ultra-selective segmental or subsegmental joint embolization was a sort of efficient non-operative treatment and this therapy should replace the conventional TACE for the small hepatocellulal carcinoma .

[Key words] small hepatocellulal carcinoma; ultra-selective; segmental or subsegmental joint embolization

小肝癌是指肝内孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肿瘤[1]。长期以来，临床上小肝癌的首选治疗方法是外科切除术 [2]，近年来小肝癌的局部介入治疗也取得了很好的疗效。我院采用同轴微导管技术，联合应用超液态碘化油、无水乙醇和高温高压消毒后的明胶海绵颗粒对25例小肝癌进行了经动脉超选择性肝段或亚肝段栓塞治疗，取得了一定疗效，现总结如下：

1资料与方法

1.1 临床资料

1999年1月~2003年12月，共进行超选择性肝段、亚肝段栓塞治疗小肝癌25例，其中男性22例，女性3 例，平均年龄54岁；治疗前患者多无自觉症状或仅有肝区轻微不适、AFP值升高，经体检、B超或CT扫描发现肝内占位病变，6例有肝病基础的病人唯一表现为AFP升高、后经DSA证实为小肝癌；首次发现肝内病灶为单发16例，多发9例；病灶直径≤3cm。

本组病例均为不适合（如：多灶性小肝癌、严重肝硬化和病灶位于肝复杂部位等）或者不愿接受外科手术的患者，我们对其实施了经动脉超选择性肝段、亚肝段联合栓塞治疗术。

1.2  器    材

5~6F导管鞘和Yashiro导管及0.035Terumo 导丝，3FTerumo SP微导管；GE1250mA LCV Plus 数字减影血管造影机；对比剂为欧乃派克或碘海醇；三联栓塞剂为超液化碘油、无水乙醇和高温高压消毒后的明胶海绵颗粒；化疗药选择氟脲嘧啶1000mg、顺铂60mg、阿霉素40mg、羟基喜树碱30mg配伍使用（三联）。

1.3  治疗方法

术前准备：血液常规及肝肾功能检查，心电图，胸部X线检查；肝MR、MSCT扫描，血液AFP、CEA等检查，以进一步协助诊断。

介入治疗：采用Seldinger技术，以5~6F Yashiro导管选择性插管肠系膜上动脉和肝动脉1~2级分支，DSA观察门静脉的通畅情况（间接造影）和肝内病变；在DSA查见肿瘤血管和肿瘤染色等征像后，将微导管经外导管超选择性送至载瘤肝段或亚肝段供血动脉，局部化疗后，再经微导管注入栓塞乳剂,乳剂配制方法：超液化碘油10ml+阿霉素10mg+无水乙醇2~4ml，乳剂每次用量2~8ml，直到病灶完全充填，最后以明胶海绵颗粒加强栓塞载瘤肝段动脉。复查造影满意后拔管，完成治疗。

结束栓塞的判定标准：病灶完全充填，载瘤动脉血供阻断并部分铸型，正常肝组织血流通畅、无明显误栓或异位栓塞。

为减轻术中疼痛，于栓塞前、后经导管注入利多卡因预防，重者肌注度冷丁50~100mg。

术后随访：术后嘱病人每1~3月复查AFP、薄层CT扫描、彩色多普勒超声和肝功能等。

2 结 果

2.1 本组病例均成功实施经动脉超选择性肝段或亚肝段联合栓塞治疗（图1~6）。

2.2    AFP于术后1~2周开始下降，逐渐接近或达到正常。

2.3    12例出现周边复发，或他处新发病灶，复发时间最短3个月、最长12个月，平均7.5个月，均采取反复栓塞治疗。

2.4    在随访6月~5年内，所有病例均实施栓塞术2~10次，平均6次。

2.5    病灶在治疗后1~3月显著缩小，碘油聚集成致密结节或小点状。

2.6  病人肝功能受损不明显或者较术前一过性轻度损害，一般在一周左右恢复。少数患者出现栓塞后综合征，对症处理后消除，无一例肝功能衰竭、肿瘤破裂出血等严重并发症产生。术后患者恢复迅速，平均住院天数5天。

患者术后反应情况：

反应                                例数（%）

栓塞后综合征

疼痛                              12（48）

发热                              10（40）

恶心、呕吐                        14（56）

肝功能较前轻度损害                    14（56）

2.7 患者生存期与栓塞次数的关系：

生存期        6个月        1年         2年           3年            5年                                    

平均栓塞次数     2            4            5             7               9

2.8患者生存情况：

生存期      6个月         1年           2年           3年            5年

例数          24           22             21            18             13

%            96（24/25）   88（22/25）    84（21/25）    72（18/25）    52（13/25）

3 讨 论

3.1小肝癌的DSA表现及血供基础

DSA表现：肝叶动脉正常或增粗；载瘤肝段或亚肝段动脉可以扭曲、增粗；丛状或杂乱新生肿瘤血管；结节状或小片状肿瘤染色；动--静脉瘘；肝硬化征像；门静脉主干极其分支通畅，极少数病例可出现癌栓。

经研究证明，原发性肝癌存在肝动脉和门静脉双重供血的特点，早期微小肝癌主要以门静脉供血为主，随着肿瘤的增大，血供逐渐以肝动脉为主要、门静脉转为其次[3，4]。在小肝癌病灶中，肝动脉血供尚未完全占据主要，同样存在丰富门静脉供血。对于原发性肝癌的血液供应，病灶中央由肝动脉供血，周边由门静脉供给部分血液，肝动脉—门静脉之间存在潜在的交通支[ 5 ]。因此，只有对小肝癌病灶采取肝动脉和门静脉的双重栓塞，才能彻底地阻断肿瘤血供，使癌肿发生缺血性梗死等病理改变。

3.2临床价值

由于小肝癌存在以上双重供血和动—门脉的潜在交通，所以，当微导管达到肝段或亚肝段动脉时，在一定压力灌注下，一方面，碘油乳剂可以通过肝动脉部分逸入肿瘤的门静脉供血分支，实现对肝动脉—门静脉的双重栓塞[ 5 ]；另一方面，本组病例预先在栓塞乳剂中混悬有无水乙醇，无水乙醇可以引起肿瘤血管内皮细胞脱水、蛋白质凝固，以进一步破坏肿瘤血管床，肿瘤细胞发生变性、坏死并进一步局部纤维化；最后阶段以明胶海绵颗粒加强栓塞瘤前小动脉，这样就能完全持久地阻断病灶血供。本组病例取得较好临床疗效的原因可能基于这一原理。

在DSA检查中，小肝癌尽管出现肿瘤血管和染色，但动脉血供往往并不丰富而且血管细小，若不进行超选择性插管，单采取常规经动脉灌注化疗栓塞术（transcather arterial chemoembolization.TACE）治疗，病灶内碘油难以完全充填。本组经动脉超选择性肝段、亚肝段栓塞的病例，碘油在病灶内呈片状或结节状充分沉积[图6 ]，仅少数病例因肿瘤中央坏死而表现为肿瘤中央栓塞剂充填缺损。

经动脉肝节段性栓塞治疗肝癌国内、外已有广泛研究[6，7，8，9]，而国内采用肝段或亚肝段栓塞治疗小肝癌的报道较少[10]，我院对25例小肝癌，联合应用“超液态碘化油+无水乙醇+高温高压消毒后的明胶海绵颗粒” 经动脉进行肝段或亚肝段联合栓塞治疗，术后1年、3年、5年生存率为88%、72%、52%。王悦华报道82例小肝癌手术切除后1、3、5年生存率分别为93%、74%、54%[11]，樊嘉等报道复旦大学肝癌研究所1068例小肝癌切除后5年生存率为62.7%[12]，还有报道小肝癌经传统TACE治疗的5年生存率为14%[13]。本组经超选择性肝段、亚肝段联合栓塞治疗的病例，生存率与手术切除者比较接近，而且优于传统TACE法。因此，对于已经没有手术指征（如：多灶性小肝癌、严重肝硬化等）或者不原接受手术治疗的患者，采取经动脉超选择性肝段、亚肝段联合栓塞治疗，是一种有效的非手术治疗途径。

小肝癌采取经超选择性肝段、亚肝段联合栓塞治疗的价值，在于可以最大程度栓塞肝癌病灶，同时最大限度保护患者肝功能、避免正常肝组织受损，这对于存在肝硬化的病人有十分重要的意义。

3.3治疗副反应

在栓塞治疗术中，由于使用无水酒精，病人有上腹部烧灼感、浑身发热或醉酒感觉，无须特殊处理；出现剧烈腹痛者可给予强痛定或度冷丁肌注。术后可出现恶心、呕吐、疼痛或发热等栓塞后综合征，肝功能可以较术前一过性轻度受损，一般给予对症、护肝降酶、抗炎等处理即可缓解和消除。

3.4关于超选择性插管

进行超选择性肝段栓塞，需要娴熟的插管技术，对本组病例的治疗中采用同轴微导管，成功率达100% 。只要适当使用同轴微导管技术，进行肝段或亚肝段动脉的超选择性插管，一般不困难，但要求术者在操作中耐心细致，动作轻柔，避免造成血管痉挛和损伤，若发生血管痉孪，可经导管灌注利多卡因或罂粟碱以解除之。在器材选择上，尽可能使用超滑导管和导丝，可以达到事半功倍的效果。

3.5术后随访及疗效思考

本组病例术后定期进行AFP测定、CT、彩超、肝功能等随访，这些客观检查结果有助于观察、判断病情。马威等认为，螺旋CT是介入治疗后复查的首选方法[10]，但笔者认为彩色多普勒超声检查对于病灶血供的动态观察较CT更有意义，我们有12例患者经MSCT扫描未发现复发灶，而且从形态上观察病灶内碘油沉积良好，但同期经彩超发现病灶有营养血供恢复或侧枝供血，12例均经DSA检查证实病灶周边确有新生肿瘤血管和小片状染色征象。因此，在随访中，AFP、MSCT应与彩色多普勒超声检查联合运用，以相互补充，综合判断。

本组病例中，有6例反复出现病灶周边复发或他处出现新发病变，而且同一病人肝内的不同病灶对于治疗的反应也截然不同，极少数病例栓塞后病灶内碘油消失迅速，而且随着治疗次数的增加，进展加速，变得难以控制（图1~3：肝右前叶病灶）。这些变化可能与肝癌的多中心发生、分化不一和肿瘤生物学行为（如肿瘤异质化）等因素相关。有鉴于此，临床上对小肝癌的治疗，还须联合其他方法，探索更合理的治疗模式，以进一步提高疗效。

总之，对于临床上存在手术禁忌证或者不愿意接受手术治疗的病例，我们认为，小肝癌采取经动脉超选择性肝段或亚肝段联合栓塞治疗，不仅能有效延长病人生存期，而且该方法具有微创、适应证广、并发症少、肝功能损害轻和术后恢复快等优点，另外，病人围手术期的生存质量也明显改善。因此，该方法是临床上治疗小肝癌的一种安全有效的途径，并可替代小肝癌的常规TACE治疗。

参考文献

1、  叶任英，主编。内科学。北京：人民卫生出版社，2001：472

2、  汤钊猷.。小肝癌研究展望。临床医学研究，2003，20（9）：643~644

3、  林贵。肝肿瘤血管结构和血供。中华放射学杂志，1985，5：257~260

4、  黄娟，周翔萍，刘革波，等。原发性肝癌血供特点的螺旋CT表现与病理学特性的相关研究。中华放射学杂志，2000，34（11）：756

5、  张金山主编。现代腹部介入放射学。北京：科学出版社，2000.5：42~43

6、  Hayashi T, Uchida H, Matsuo N, et al. Treatment of hepatocellular carcinoma by segmental SMANCS Lipiodol-TAE. Gan To Kagaku Ryoho,1998,25(suppl 1):116~124

7、  Terayama N, Miyayama J, Tatsu H, et al. Subsegmental transcather arterial embolization for hepatocellular carcinoma in the caudate lobe. J Vas interv Radiol,1998,9:501~508

8、  江阳，胡国栋。肝节段动脉栓塞治疗原发性肝癌，中华放射学杂志，1996，2：85~89

9、  陈晓明,罗鹏飞,邵培坚，等。肝癌节段性栓塞化疗与常规栓塞化疗的对比研究，中华放射学杂志，2000，34（4）：271~273

10、马威，张军华，王华明，等。常规与节段性栓塞化疗在小肝癌治疗中的比较研究，中国医学影像技术，2002，18（7）：672~674

11、王悦华，刘永雄，冯玉泉，等。小肝癌切除82例临床分析，中华放射学杂志，1998，8：451

         12、樊嘉，史颖弘。小肝癌的治疗现状及发展，中国现代手术学杂志，2003，7（1）：4~6

13、Befeler As, Bisceglie AM. Hepatocellular carcinoma: diagnosis and treatment. Gastroenteerology,2002,122960:1609~1619