缺铁性贫血

【概述】

1       铁是构成血红蛋白、肌红蛋白及多种酶的重要成分。

2       缺铁是一个渐进过程。缺铁早期称为铁耗减阶段（铁储备降低、血清铁正常）。继续发展进入隐性缺铁期（铁储备耗竭、血红蛋白正常范围），缺铁贫是缺铁进展的最终表现。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波

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【铁代谢】

1.      来源和吸收

(1)    铁补充主要来源于饮食。人类只吸收血红素结合铁和二价离子铁

(2)    血红素铁主要来源于含血红蛋白或肌红蛋白的动物食品

(3)    饮食

     对血红素铁的吸收影响较小，对非血红素铁的吸收则有明显影响

     维生素C、肉类：促进非血红素铁吸收的重要成分。

     蛋清、牛乳抑制铁吸收，人乳促进铁吸收。

(4)    胃内酸性环境有利于非血红素铁的还原，与粘蛋白结合和保持溶解状态，促进铁的吸收

(5)    十二指肠和空肠上段为铁吸收的主要部位

2.      铁的分布和储存

(1)    分布：男性50mg/kg，女性为35mg/kg，其中血红蛋白铁占66.7%，肌红蛋白铁占3.3%，储存铁占29.7%。剩余不足1%的铁存在于含铁酶类如过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶以及血浆中的运铁蛋白和铁蛋白中

(2)    贮存：以铁蛋白和含铁血黄素两种形式储存。血浆中含有微量铁蛋白且与铁储备密切相关，是一项反映机体铁储备较敏感的实验室指标。含铁血黄素可能是变形铁蛋白的聚合体或结晶体，有或无蛋白包膜，含铁量不定（29%±8%）。

(3)    巨噬细胞：参与机体铁代谢，体内至少有两种巨噬细胞。一种是组织巨噬细胞包括肺泡巨噬细胞，能够吞噬红细胞并将铁转变为储存形式，但不能将铁回送入血液循环，供再利用。另一种巨噬细胞特别是肝、脾和骨髓的巨噬细胞能够将铁转变为可再利用的形式，根据红细胞生成的需求保留或释放铁，此即铁的易变池。

5.      铁的再利用和排泄

(1)    正常人每日合成血红蛋白需要20~25mg的铁，其中大部分来自衰老红细胞破坏后释放的铁，仅约1.0~1.5mg来自外源性吸收的铁。

(2)    在红细胞生成的过程中铁被反复利用。衰老的红细胞被巨噬细胞吞噬，血红蛋白破坏后释放出铁。一部分以铁蛋白或含铁血黄素储存，大部分返回血液，与运铁蛋白结合进入再利用循环。

(3)    铁的正常排泄量及少，主要由胆汁和肠道排泄，皮肤细胞代谢、出汗和尿液亦排出少量铁。正常男性每日排铁约为0.5~1.0mg。育龄妇女因月经铁丢失较多，每日排铁约为1.0~1.5mg。

 

 

【机制】

1       铁摄入不足和需求增加

（1）       育龄妇女：月经丢失、妊娠及哺乳铁需求量增加

（2）       婴幼儿：生长迅速而铁储备量较少，乳汁含铁甚少，如喂养不合理易发生缺铁贫

2       铁吸收障碍

（1）       除血红素铁外，其他铁形式需转变为亚铁形式才能被吸收

（2）       胃酸有助于二价铁和食物铁吸收

（3）       胃酸缺乏、胃切除术后、慢性萎缩性胃炎及其他胃肠道疾病可造成铁吸收障碍

3       铁丢失过多

（1）       慢性失血：最常见，消化道出血、反复鼻出血、月经过多、频繁献血、出血性疾病

（2）       消化道：好发部位，消化性溃疡、胃肠道恶性肿瘤、胃肠道憩室、痔疮、肠息肉、溃疡性结肠炎及钩虫病

（3）       尿道：慢性或反复血管内溶血（PNH、人造心脏瓣膜、疟疾）

4                缺铁性贫血除血红蛋白合成减少外，铁依赖性酶类的活性亦降低。其他微量元素如铜有助于铁的吸收，故铜缺乏可加重缺铁。

 

【病因】

1.      铁摄入减少

（1）       饮食不足

（2）       吸收障碍

（3）       胃酸缺乏

（4）       胃手术

（5）       胃肠道疾病

2.      铁丢失过多

（1）       胃肠道出血部位不明

（2）       痔疮

（3）       口服水杨酸制剂

（4）       消化性溃疡、裂孔疝、憩室病、溃疡性结肠炎、肠息肉、钩虫病

（5）       恶性肿瘤

（6）       血吸虫病

（7）       月经过多

（8）       献血

（9）       血红蛋白尿

（10）     原发性肺含铁血黄素沉着病

（11）     出血性疾病

（12）     慢性肾衰竭和血液透析

3.      需求增加

（1）       妊娠

（2）       哺乳

（3）       婴幼儿

 

【临床】

1       缺铁贫发病隐匿，呈渐进慢性过程。多数病人在血红蛋白降至70~80g/L出现症状时才就医。

2       易感染：缺铁时髓过氧化物酶和氧化酶活性降低，影响吞噬细胞杀菌和吞噬功能，患者免疫能力降

3       一般表现：

（1）       皮肤粘膜苍白

（2）       乏力、心悸

（3）       头晕、头痛、耳鸣、眼花

（4）       体能下降（与肌肉无氧代谢增加、乳酸蓄积有关）。

4       皮肤：

（1）       指甲薄脆或呈扁平甲、反甲或匙状甲

（2）       舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌，可伴舌炎。

5       各系统表现

（1）       心悸、气短：贫血时循环呼吸系统代偿表现

（2）       心脏：

     二尖瓣和肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音

     长期严重贫血可发生心脏扩大和贫血性心脏病。

（3）       消化系统

     食欲不振、便稀或便秘

     不同程度的浅表性或萎缩性胃炎。

     较特殊表现：缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）和异食癖（pica），前者国内少见。

 

【实验室检查】

1       血象

（1）       小细胞低色素性贫血：MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜32%

（2）       血片：红细胞大小不一，RDW增加，细胞中心淡染区扩大

（3）       Ret正常或轻增加

（4）       白细胞计数正常或轻度减少，分类正常

（5）       血小板计数正常或增加（在有出血者常偏高），在婴儿及儿童中多偏低。

2       铁代谢

（1）       血清铁＜8.95μmol/L(500μg/L)

（2）       总铁结合力＞64.44μmol/L(360μg/L)，可正常

（3）       运铁蛋白饱和度＜15%

（4）       血清铁蛋白＜12μg/L

 

 

【治疗】

1       每日剂量应含元素铁150~200mg，分2~3次口服

2       多数对口服铁剂耐受良好。少数患者可出现消化道刺激症状，如恶心、烧心、胃肠痉挛及腹泻等，可从小剂量开始，数天后增至全剂量。

3       口服注意事项

（1）       饭后服

（2）       勿食茶、牛奶

（3）       加少量H离子

（4）       恢复正常后，继续小剂量服3~6个月

（5）       监察网织红细胞

（6）       口服时用长吸管，直接口服可能污染牙齿

（7）       服用铁剂时可能出现胃肠道副作用：腹痛、腹泻、便秘

4       与进餐同时或餐后服用可减轻其副作用（亦减少其吸收）。

5       Vit-C有助于铁吸收，可配伍应用

6       服用后，Ret开始上升，7~10天达高峰。血红蛋白多在治疗2周后开始升高，1~2个月后恢复正常。血红蛋白正常后，仍应继续服用铁剂3~6个月，以补足机体铁储备，防止复发。

7       补铁后注意可能出现的一过性低钾（适当补钾）

8       钙盐及镁盐可抑制其吸收，避免同时服用。

 

【口服铁剂】

1.      右旋糖苷铁：

2.      硫酸亚铁

3.      琥珀酸亚铁片（速力菲）

4.      多糖铁复合物胶囊（力蜚能）：

5.      富马酸亚铁