瓣膜病合并房颤对身体有哪些影响？要同期手术吗? (原创)

人的心脏在正常情况下，由一个叫窦房结的心脏结构每分钟规律发放60-100次的电活动来激动心房，医学上称之为“窦性心律”。假如发生了房颤，心房各部位会出现一种快速紊乱的电活动，使心房的频率高达350－500次/分钟。这样，心房肌不能进行正常收缩，表现为不规则的颤抖样运动。“房颤”的名称因此得来。

在中国，房颤已成为严重威胁人民健康的疾病，目前患者约有1000万，是仅次于高血压、冠心病的常见心血管疾病。心房颤动简称房颤，即心房不协调的乱颤。房颤对人体有哪些影响和危害呢？
有的专家把房颤归纳为三大风险：
1造成患者生活质量严重下降。因为心律不规则，心脏乱跳，人会感到心慌、恐惧感、紧张，日常生活很痛苦；
2心房颤动会导致心房缺少有效的收缩，而代之无效的不协调收缩，心跳极不规则，心室充盈不完全，心排血量显著减少，合并快速心室率的房颤患者，心脏的输出量可降低20％以上。心衰与房颤之间互为因果。约1/3的心衰患者可发生房颤，反之，1/3的房颤患者将出现心衰。预防和管理心血管病对于房颤的预防非常重要。

3房颤容易合并血栓。房颤导致正常血液的“层流”被打乱，从而容易在心脏内部形成“湍流”，进一步发展会导致在左心耳及心房壁形成附壁血栓。脱落的血栓随血管运行到脑部，容易引起脑梗塞。所以，房颤患者患脑梗塞大约是心律正常人的4～7倍。
除此以外，我们还总结了两条危险：
4目前对栓塞风险评估主要依靠CHA2DS2-VASc评分，评分≥2分者需口服华法林等抗凝药物，服用过量会导致全身出血，服用不足仍可能出现脑栓塞，需密切、反复门诊复查。

5心房颤动是左心瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全的重要危险因素。瓣膜置换术后随访过程中常出现三尖瓣关闭不全，目前我们正对其危险因素进行回顾分析，发现房颤与瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全密切相关。
6近日，心血管领域权威杂志Eur Heart J上发表了一篇研究文章，在该研究中，为了评估是否是认知功能障碍的危险因素，研究人员使用了从45岁至85岁的成年人房颤、重复认知评分和痴呆症发病率的前瞻性数据进行了分析。发现房颤与加速的认知功能下降有关，即使在房颤发病率较低的年龄，房颤与较高的痴呆的风险相关。
房颤的预防措施主要是针对房颤的诱因做出相对应的预防措施。如果有引起房颤的基础心脏病，积极治疗和纠正原发病可显著减少房颤的发作；如果由于不良的生活方式引起，如酗酒、工作压力大、长期精神紧张等，则需要戒烟戒酒、规律作息等，减少房颤的发作。

目前房颤的治疗主要分为：药物治疗和非药物治疗（内科导管消融和外科手术）。随着新的消融能量、消融设备及消融策略的出现，简便易行的能量消融（Cox-Maze IV）取得了良好效果。
目前使用的消融能量包括：射频、冷冻、微波、激光和高强度聚焦超声，其中射频使用最多。而双极射频消融又因能提供消融是否透壁的可靠信息，能克服单极消融的不足，目前已成为射频消融最主要的方法。

相对于药物和导管消融，房颤外科治疗的优势表现在以下几个方面：
1对于合并房颤的瓣膜手术患者，同期行Cox-Maze手术是理想的治疗方案。瓣膜病患者有较高的房颤发病率，二尖瓣狭窄患者30%-40%合并房颤，二尖瓣关闭不全患者约38%-46%合并房颤，而主动脉瓣疾病患者房颤的发生率为10%-13.6%。因此，指南推荐所有有症状的房颤患者在瓣膜手术同期均应行房颤消融治疗（推荐等级IIa，证据水平A）。

2双极射频消融的Cox-Maze手术疗效好。消融成功率的高低与消融线的质量有直接关系，双极射频消融在两对嵌入式电极间释放能量，能量更易聚集并能造成持续性损伤，同时也减少了心脏侧壁或心脏外组织的损伤；此外，还可提供消融是否透壁的可靠信息。多中心报道Cox-Maze IV手术术后1年成功率超过80%。
3外科手术同期去除左心耳简便易行。左心房血栓脱落引起的中风是房颤最大的危害，而90%的左心房血栓来源于左心耳，去除左心耳有助于降低房颤中风风险。外科切除、结扎和经心内膜缝合是去除左心耳的经典方法。近年内科涌现的经导管左心耳闭合手术约需6-7万元。

4心脏手术同期房颤消融比例低的原因有两个方面，一是担心增加手术风险，二是担心左心房切开会增加手术时间和并发症。但实际上已有研究证实同期行Cox-Maze手术不会增加死亡率和并发症，反而会改善患者的生活质量。在手术治疗其它心脏疾病的同时治疗房颤，手术时间仅需延长20分钟。
基于众多循证医学证据的基础上，2012年ESC心房颤动管理指南认为，有症状的房颤患者应在其他心脏手术同期行外科消融（Ⅱa）。同样，2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南和2015中华医学会心电生理和起搏分会发布的指南也有类似的推荐，等级同样为Ⅱa。2017 STS相关指南中对外科消融有更多的推荐。

外科房颤消融适应证包括：合并需同期手术治疗的器质性心脏疾患（二尖瓣手术、主动脉瓣手术、CABG手术以及先心病）；巨大心房≥65 mm的患者；心脏血栓的患者；导管消融失败的患者。

到目前为止，我们研究所在需要开胸心脏手术如瓣膜置换或搭桥的房颤病人中，同期施行迷宫手术，开展已多年，应用于数千例房颤病人，效果优良。以下为我们团队随访的典型病例。

当前，房颤外科治疗正处于一个理念更新、技术飞跃、微创化的快速发展时期，需多学科、多中心不断探索和协作，推动房颤的治疗上升到一个新的台阶。它的其他危害需要医生患者共同努力控制！

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