关于现病史的常见问题之一：忽略症状特点，急于叙述就诊经过

儿科医生问家长  你知道怎样叙述孩子的病情吗？

空军军医大学西京医院儿科  张月萍教授

第五篇  关于现病史的常见问题之一：忽略症状特点，急于叙述就诊经过

医生了解患者的主诉之后，接下来要了解现病史。现病史就是围绕患者主要症状发生的相关事件。比如以“咳嗽4周”为主诉的孩子，医生要了解孩子咳嗽的性质，咳嗽发生的时间和规律。然后了解孩子发病以来做过哪些检查，用过哪些药物，效果如何等等。而家长们在叙述孩子病情时，常常不能提供这些有参考意义的内容，下面是几类常见的问题。

【案例7】 急于叙述就诊经过

妈妈：我娃咳嗽1个多月了。吃了好多药，还打了10几天吊针，一点用都没有……（说完主诉之后，开始诉说治疗经过，被医生打断）

医生：孩子这1个多月每天都咳嗽呢？还是咳嗽几天停几天？（第一个问题：咳嗽是持续性还是间断性？）

妈妈：先在小诊所看的，后来在我们县医院看，县中医院也去过，中药也吃过。听人家说，贴肚脐管用，我们也去贴了还是不行……（未回答提问。继续陈述就诊经过，被打断）

医生：每天都咳嗽吗？（重复第一个问题）

妈妈：每天都咳嗽几声。医生……（回答问题后，欲继续陈述治疗过程，被打断）

医生：咳嗽有痰吗？（第二个问题：干咳还是湿咳？）

妈妈：医生，我们还做过振动排痰和理疗。邻居说可能……（未回答提问，继续陈述治疗经过，被打断）

医生：孩子是干咳还是有痰的咳嗽？（重复第二个问题）

妈妈：听着有痰，可他不会吐痰。医生，是不是痰不吐出来就……（回答准确，反问被打断）

医生：是白天咳嗽还是夜里咳嗽？（第三个问题：咳嗽发生的时间特点）

妈妈：医生，听人家说小孩把痰咽肚子里，咳嗽就好不了……（未回答提问，固执地按照自己的思路提出问题，被打断）

医生：一天当中什么时候孩子咳嗽比较多？（重复第三个问题）

妈妈：就是早上一起来咳。邻居说可能是支原体，她家娃就是支原体，吃阿奇吃好了。医生我娃是不是支原体……（回答准确，继续陈述被打断）

医生：有鼻涕吗？孩子有鼻涕往嗓子里流的感觉吗？（第四个问题：有无鼻炎病史）

妈妈：老流清鼻涕，我见过他鼻涕糊在嗓子里。医生我娃要不要查一下支原体，我实在受不了了，娃咳嗽太长时间了……

很多家长有类似的表现，他们忽略对孩子症状特点的描述，而花更多时间去叙述就诊经过，诸如去过哪些医院或诊所，试过哪些治疗方法，诸如内服外用输液等等。

这个案例中，家长一开始准确地说出了主诉，也能准确回答医生的问话。但回答问话之后所说的话（蓝字部分）不断地被医生打断，因为医生想了解的是患儿咳嗽的特点，而这位家长急于讲述患者的就诊经过。这种叙述不断打断医生的问诊思路，因未说出就诊过程中使用过的药物名称，又是一种无效叙述，所以是不可取的。上面的案例去掉无效叙述之后的问答如下，是否清爽多了？

妈妈：我娃咳嗽1个多月了。

医生： 孩子每天都咳嗽呢？还是咳嗽几天停几天？（第一个问题）

妈妈：每天都咳嗽（回答明确，咳嗽是持续性的）

医生：咳嗽有痰吗？（第二个问题）

妈妈：听着有痰，可他不会吐痰（回答明确，是湿性咳嗽）

医生：是白天咳嗽还是夜里咳嗽？（第三个问题）

妈妈：就是早上一起来咳。（咳嗽的时间特征清楚：晨咳）

医生：有鼻涕吗？孩子有鼻涕往嗓子里流的感觉吗？（第四个问题）

妈妈：老流清鼻涕，我见过他鼻涕糊在嗓子里。（伴随症状清楚：鼻炎）

其实，在这个案例里，医生经过四次问话，已对该患儿慢性咳嗽的病因有了初步印象：上气道咳嗽综合征。针对这一初步印象，医生会继续提问：是否用过激素吸入或喷鼻治疗，是否用过抗过敏药物等等。而家长提到的贴肚脐、振动排痰和理疗并不能有效治疗这种咳嗽，这种性质的咳嗽也不是支原体感染的特征。所以，家长在带孩子就诊时一定要重视对症状特点的描述，直接回答医生的提问，减少无效叙述。