以发热为首发表现的骨髓瘤1例

高XX     男      年龄：58，  2019-05-22 入院      

主诉：发热15月，乏力2月

现病史：患者2018年2月初出现左侧上槽牙疼痛，疼痛不剧烈，影响进食。3月20日出现发热，Tmax 39℃，自服退烧药后体温降至正常。无畏寒、寒战，无头痛，无流涕、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无尿路刺激症，无皮疹，无乏力、盗汗，无关节肿痛。4月就诊北京口腔医院，诊断“龋齿”给予拔牙，拔牙3天后出现全口牙龈肿痛，应用药用牙膏刷牙后疼痛好转。4月底再次发热，T39℃，服用“白加黑”后牙龈肿痛消退。5月中旬再次发热，T39℃，伴有牙龈疼、咽痛、四肢肌肉酸痛，热退后咽痛及肌肉酸痛消失。5月19日到协和医院急诊就诊，查甲型、乙型流感病毒（-），口服“乐松”后体温消退。2周后再次发热，T39℃，自服用乐松退热。6月14日再次发热，T39℃，行血培养、胸部CT阴性，血常规示WBC 9.66×10^9/L，ANC 8.34×10^9/L，HGB 138g/L,PLT 320×10^9/L。2周后再次高热，自服乐松退热。7月11日再次高热，再次血培养阴性，尿培养：3种菌生长，菌量10e4/L，考虑定植菌。新型隐球菌抗原（-）， 肥达氏试验（-），外斐反应（-)，ANCA-IgG(-), pro3- ANCA\MPO-ANCA(-)。8月1日住院咽拭子培养草绿色链球菌3+, CRP 1.9mg/L, ESR:102mm/hr, 血常规:WBC 5.69×10^9/L,N 81.9%,L 13.2%,Hb 103g/L, PLT 333×10^9/L,PCT 0.08ng/mL,甲功五项：正常。G试验（-），尿培养（-）。甲状腺超声：右叶可见多发等及混合回升结节，大小1.1*0.9cm，血流正常。心超：EF 65%,结构无异常。RF、抗O均（-）。T-SPOT（-），自身抗体（-）。治疗上予莫西沙星、美罗培南抗感染，体温持续高热，T39~40℃。后发热频繁，下午发热为主，发热3~4天后体温自行退至正常，3~4天后再次发热，如此反复，T38.8~40C。9月10日再次就诊，查IFE：IgG-lammda，SPEP：M蛋白 15.8%，血IgG定量27.89g/L。FLC：k 25.2mg/L, L  53.7mg/L，k/l 0.469。β2MG 3.68mg/L。后患者自服用中药治疗半年，期间仍发热，热型同前。2019年4月初出现乏力、活动后气促，步行约100米即出现，夜间可平卧，无胸痛。遂行骨穿：自述无异常（未见报告单）。复查IFE：IgG-lammda，SPEP：M蛋白 21.8%，20g/L，血IgG定量27.89g/L。 FLC：k 44.5mg/L, L 161.8mg/L，k/l 0.275 。2019.5.10入住我院感染科，骨穿（右侧髂后上棘）：增生活跃，幼浆占13%，吞噬细胞易见，并可见噬血现象。骨髓活检：骨髓穿刺组织，可见较多碎骨组织及横纹肌组织，仅见少量骨髓造血组织，主要为粒系、红系，未见明显巨核系，间质少量淋巴细胞、浆细胞浸润。有效组织较少。组化结果：CD3（个别+）， CD20（个别+）， CD38(-) ，CD138(个别+)， Kappa(个别+),Lambda（个别+）MPO(+)  CD117（-），CD34 （血管+），网织染色（MF-1）。2019.5.16 骨穿（左侧髂后上棘）：增生活跃，幼浆占14%。骨髓流式：CD45阴性，CD38强阳性，且SCC较有核红细胞大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的4.4%，，表达CD38、CD56、CD117、CD138、Lambda，不表达CD19、CD269，考虑为异常单克隆浆细胞可能。血IFE：IgG-L， 尿IFE:(-),SPEP：1.7g/dL，血IgG定量2970mg/Dl，血lambda 3410mg/dL。PETCT：骨代谢活性增高，未见骨密度异常。双侧颈部及右侧锁骨上区代谢火星增高小淋巴结，双侧腹股沟多发代谢活性轻度增高小淋巴结。血常规示中度贫血，WBC 6.11×10^9/L，N 86.8%，L 9.0%，Hb 79.00g/L，PLT313×10^9/L。患者目前反复发热、肌肉酸痛，Tmax 40℃,每天1~2次发热，与既往发热规律相似，予患者洛索洛芬钠口服退热，5月19日患者体温正常,肌肉酸痛好转。1天前再次出现发热,Tmax 38.7℃，伴肌肉酸痛。现为进一步诊治收入我科，近2-3个月患者食欲下降，睡眠可，大小便正常，1年体重下降10kg。首都医科大学附属北京朝阳医院血液科刘爱军

既往史：2018.3拔牙后出现多个牙齿疼痛，口服甲硝唑后疼痛好转。否认其他慢性病史。

个人史：吸烟40年，平均10支/日，近1年3-4支/天，未戒烟。否认饮酒史。

入院查体：  T     36.℃      P     90   bpm      R     20   bpm      BP       91/58mmHg

神清，步入病房，贫血貌，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、出血点，左侧牙龈略肿胀，有压痛。浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率90次

/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分，双下肢不肿。

入院后辅助检查：

血常规：WBC 6.11×10^9/L，N 86.8%，L 9.0%，Hb 79.00g/L，PLT313×10^9/L

外周血涂片：未见寄生虫、红细胞形态正常

白细胞分类：S 2%，N86%，中幼粒1%，M6%，L 5%

生化全项：ALB 32.7 g/L    AST 62U/L ,  ALT 44U/L,  CK 26U/L    LDH 236U/L  

 BUN 4.78 mmol/L  Cr 61.3umol/L   Na 132.1 mmol/L    K 4.0 mmol/L

凝血：FDP 6.7μg/ml   TT 21.1S    D-Dimer 0.96mg/L

贫血组合：Fe 4.5umol/L   TIBC 43.8 umol/L   铁蛋白  554.6ng/ml

EBV、CMV、肝炎、梅毒、HIV均阴性    

风湿类风湿、抗-ANA、抗ds-DNA均阴性   CRP 3.97 mg/dl   ESR 68 mm/h

肿标： NSE 18.45 ng/ml

甲功正常

病原学：

     2019      5/10      5/17      5/18       5/23

      PCT      0.18      0.51       0.38       0.58  ng/ml

      ESR     63mm/h

      CRP    7.42mg/dl

5/10 骨髓培养（-）

5/15、5/22、5/24血培养（-）

5/13 T-SPOT阴性

5/24痰及尿涂片及培养阴性

5/27G试验、GM试验阴性

直接Coombs试验 1+    间接Coombs试验（-）

甲状腺彩超：甲状腺未见明显异常  双侧颈部淋巴结显示

心超：二尖瓣反流（轻度）  三尖瓣反流（轻度）

头颅X线：未见明显异常

髋关节X线：双髋关节轻度退变，伴骨质稀疏

胸部CT平扫：双肺微小结节影，考虑炎性结节可能；双侧肺气肿，散在肺大疱；主动脉及冠状动脉硬化；心包少量积液；肝右叶略低密度结节灶；

全腹增强CT：左中上腹部分小肠肠壁稍增厚；肠系膜脂膜炎；肠系膜区及腹膜后多发小淋巴结显示；肝右叶血管瘤，伴局部动静脉瘘可能性大；脾脏饱满；腹主动脉硬化。

鼻窦MRI：右侧上颌窦小囊肿；双侧筛窦少许炎症；右侧中下鼻甲肥大；右侧乳突轻度炎症；双侧颈Ⅱ、Ⅲ区多发小淋巴结显示，以右侧为著。

经食道超声：各瓣膜区未见明显赘生物；左、右心耳及左、右心房未见明确血栓。

胸骨骨穿（2019-5-22）: 幼浆22%

骨髓流式：可见异常克隆性浆细胞，占有核细胞0.8%。

染色体核型分析：46，XY

FISH：Asp 1q21,  del TP53, IGH/FGFR3, IGH/CCND1, IGH/MAF 均阴性。

血Β2微球蛋白：4.7mg/L

尿微量总蛋白：11.109g/24h

尿微量白蛋白：726mg/24h

入院热型（2019/5/22-5/28）

诊断：发热待查  多发性骨髓瘤（IgG-l型DS III期A ISSII期）中度贫血 肺气肿

肺大疱 心包积液

治疗经过：首先考虑患者不除外感染因素，先后给予碳青霉烯（感染科）、万古霉素、甲硝唑抗感染，患者仍贫血、间断发热。20190616 予RVd 方案治疗骨髓瘤，1疗程后患者一般情况改善，贫血改善，ESR降至正常，未再出现发热。目前患者规律化疗中。