徐宜厚病案--皮肌炎和多发性肌炎

吴某，女，26岁

初诊时间：一九八四年二月二十七日

患者在1978年，因发烧，双眼睑暗红色水肿，肌肉酸痛，确诊为皮肌炎。曾用过激素，最高剂量每日60mg，病情一度好转。近年来中断治疗，皮损和内脏诸症丛生，要求中医治疗。

检查：体温正常，双眼睑紫红色浮肿，周身肌肉酸痛颇重，梳头困难，上楼也感吃力。腓肠肌松软无力，略有萎缩，稍有活动则心慌气喘等，舌质淡红，苔薄白。脉沉细无力。血红蛋白8g，红细胞336万，白细胞10400，中性65%，淋巴34％，血沉26mm／lh。心电图正常，尿肌酸260mg／24h。肌电图、病理活检均符合皮肌炎诊断。证属元气虚弱，肌肤筋骨失于濡养，治宜益气填精，振萎通络．方选还少丹加减，药用：高丽参(另煎兑入)，黄芪、炒杜仲、远志各10g，枸杞子、熟地、川断、巴戟天、制附块先煎30分钟)、路路通各12g，山药、丹参各15g，五味子6g。湖南中医药大学第二附属医院皮肤科李小莎

二诊：服上方15剂后肌肉酸痛，气短乏力略有减轻，按原方改高丽参为太子参30g，另据病情的变化，酌加鸡内金、麦芽、厚朴、寄生、陈皮、香附、仙灵脾再服50余剂后肌肉酸痛渐好，心慌气短、食少均有明显改善。嘱患者拟二诊方熬膏巩固之。

经验补白：笔者认为皮肌炎属于中医痿痹症的范围，然而，从发病初期到终期而论，往往是先痹后痿，先实后虚，先表后里，因此，在治疗中，其脏腑的定位应是肺、脾、肾。具体用药：在肺时，祛邪为主，扶正为辅；在脾时，应当护及脾阴，防止病情的不良进展；在肾时，应以温肾为主，佐以振痿通络。

    本病在急性期应卧床休息，给予高维生素、高蛋白饮食。避免受寒，预防感染，重视对症治疗，必要时采用中西医结合治疗。在病情缓解阶段，酌情采用物理疗法，如热水浴、局部按摩、推拿等，这对于减轻或防止肢体拘挛以及肌肉萎缩，有一定的帮助。尽早发现肿瘤，尤对年龄在40岁以上的患者，应注意寻找体内恶性肿瘤的存在，发现得早，治疗及时，对本病的缓解就会起到一定的作用。

 鉴于本病系全身性疾病，病情急性期与缓解期交替出现，如能早期诊断，治疗合理而及时，部分患者可获长期缓解。特别是西药如皮质类固醇对缓解症状，降低实验室指标等均能获得较好的效果。一般认为儿童预后比成人好。心包受邪或并发恶性肿瘤者预后均差。多数死亡与呼吸麻痹、心力衰竭、继发感染、恶性肿瘤或皮质类固醇激素治疗的并发症有关。

[评析] 皮肌炎属自身免疫性结缔组织疾病之一，是一种主要累及横纹肌，呈以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，皮肤出现红斑、水肿、肌肉出现炎症变性而引起肌无力，可伴有关节疼痛。无皮肤损害者称多发性肌炎。类似中医之肌痹。本病乃为先天禀赋不足，正气虚弱，风、寒、湿诸邪更易乘虚而入侵肌体，滞塞肌肤、分肉之间，以致经络阻隔，营卫气血温煦不调所致。如《素问·长刺节论》：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”

1、徐老认为本案病程日久，损及脾肾，治以补肾壮阳、健脾益气、振萎通络。方中熟地、杜仲、枸杞子、附子、巴戟天、五味子补肾温阳，治在先天；高丽参、山药、黄芪、远志益气扶脾，治在后天；丹参、路路通、川断壮骨强筋，通痹止痛。二诊加鸡内金、麦芽、厚朴、寄生、陈皮、仙灵脾在于加强健脾益肾之功。在治疗本病的过程中徐老始终抓住“先后天之本”，尤以后天脾胃为先,用药多平正，出奇以制胜,守方贵有常，服药贵有恒。患者坚持服药，药到病除。

2、中西结合治疗，皮质类固醇激素的应用，在于时宜性、合理性。

3、辨治定脏腑，主方基础上随证加减。

4、早发现早治疗，力图长期缓解病情为先导。