应用巴德15×15cm网片行腹股沟入路GPRVS手术修补单侧复杂性...

随着无张力修补技术的不断发展和应用，可以使用的材料和方法越来越多。但是目前尚没有一种合适的材料和方法可以适用于各种腹股沟疝。特别是对复杂性腹股沟疝的治疗，常用的巴德网塞，kugel，及改良kugel，PHS，3DP等都存在一定的局限性。我们应用巴德15×15cm平片对20例复杂疝进行GPRVS手术修补效果良好。总结报告如下：陕西省人民医院普外科闫立昆

临床资料

一. 一般资料

2000年3月至2006年3月应用网片修补单侧复杂性腹股沟疝20例，男性15例，女性5例。年龄33岁～75岁。右侧17例，左侧3例。其中1例女性病例为腹股沟区肌纤维瘤切除术后形成疝，4例为嵌顿性股疝。男性病例中有8例复发疝，其中2例为填充式无张力修补术后复发，6例巨大原发疝，1例巨大滑疝。

二. 方法

本组病例均采用连续硬膜外麻醉。手术切口与常规腹股沟疝切口相同。切口长度较常规切口大3～5cm，以获得充分的暴露。 修补材料为巴德公司15×15cm平片。术中切开腹外斜肌腱膜，游离精索，确认疝囊。对于巨大的疝囊可以切开，回纳内容物后，在底部连续缝合关闭，远端多余疝囊切除。对于较小的疝囊可以充分游离至腹膜前间隙，不必切除。填充式无张力疝修补术后复发病例，平片可切开，不必强行取出。网塞则需取出，。对网塞无法取出者，无法应用该方法。对还纳困难的嵌顿性股疝，切断腹股沟韧带，还纳后再缝合腹股沟韧带。重要的操作是切开腹横筋膜，在腹膜前间隙用钝性锐性结合的方法向周围游离出足够的空间，尤其是其内下要深入骨盆，可轻松的扪及耻骨联合后方的Retzius间隙。下方显露耻骨支后，继续向后上方游离，显露内脏囊后方的髂股血管并显露其深部的部分髂腰肌和腰大肌。外方向要完成精索的腹壁化。对于1例还纳特别困难的巨大滑疝病例，向上纵行切开了部分腹内斜肌和腹横肌，完成修补后再间断缝合。腹膜前间隙游离完成后，将15×15cm网片置入。在置入前，预先将网片的内上、外下角剪去4cm使之成为圆弧角。（图1）先将内下角用血管钳夹住，置入耻骨联合后方。将内脏囊向上方向推挤，将网片的下缘置于腰大肌表面，覆盖髂血管。放松内脏囊，将网片压住。再将网片向前覆盖在内脏囊前面，腹内斜肌的深面，使网片在腹膜前间隙形成“U”行兜底。（图2）用不可吸收的1-0普理灵缝线将内下角缝合固定在耻骨结节筋膜上，下边的反折缘在耻骨疏韧带上缝合一针，外上角在髂腰筋膜上固定一针，内上角在腹直肌后与腹直肌固定一针。逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织，皮肤。术前术后三天应用抗生素预防感染。

结果

病例中6例原发疝和1例滑疝系巨大疝。腹股沟区结构缺损严重。8例复发疝，疝囊不大，但都具有术中结构紊乱，难以按常规无张力修补方式解剖游离修补的特点。1例女性病例右腹股沟区具有5x6cm的肌性缺损，4例股疝均系较大的嵌顿性疝，疝内容物多，疝环较小，还纳困难，为还纳疝内容物切断了腹股沟韧带。手术时间为90～130分钟，平均110分钟。住院3～10天。术后24小时可下床活动。无感染，积液，阴囊水肿，下肢血运障碍。术后无慢性疼痛。随访3～60个月，未发生复发。

讨论

GPRVS手术是指用人工材料加强内脏囊的手术，该方法来源于用于双侧腹股沟疝治疗的Stoppa手术。Wantz用15×14×12cm聚酯网片行GPRVS手术获得了成功[1]。国内黄磊，唐健雄曾报道应用25×35.5cm的聚丙烯网片经过修剪后行单侧GPRVS手术修补复杂性腹股沟复发疝。[2]本手术应用巴德公司15×15cm平片通过常规经腹股沟切口进行的单侧GPRVS手术，临床效果良好。

腹股沟疝的本质是腹股沟区的部分内脏囊突出耻骨肌孔。GPRVS手术的原理是通过一张较大的网片包裹局部内脏囊，使其硬化成为整体，同时在肌后修补耻骨肌孔，从原理上应可以修补任何腹股沟疝，而不仅仅适用于复发疝的治疗，对于原发疝同样是有效的。

巨大疝在术前往往可以获得准确地评价，但复杂疝多是在术中因分离困难，或局部解剖结构紊乱、缺失而被定义的。当腹横筋膜缺损巨大，腹股沟韧带、腹横肌腱弓等坚实组织薄弱或缺失等情况，应用常规的方法往往难以完成修补。而应用GPRVS手术从手术原理上应可以解决术中面临的各种复杂情况。因为无论多复杂的腹股沟疝，其骨盆结构是完整的，内脏囊是完整的。大张的网片包裹内脏囊，通过帕斯卡原理使网片紧贴骨盆形成“U”形兜底，转向前方的网片形成耻骨肌孔肌后的修补，使得局部内脏囊和耻骨肌孔形成一个整体。加之网片很大，周围又加以适当的固定，内脏囊连同网片一同突出几乎是不可能的。文献报道的单侧GPRVS的复发率为0%～3.6%[3～5],其原因多是因为网片裁减不当，导致包裹内脏囊不够充分，加之网片的皱缩和移位造成复发。15×15cm的网片大小是足够的，Kugel网片在上述复杂情况下还是显得不够大。“U”形兜底对内脏囊形成了从前到后的包裹，充分分散了站立位时向前下的压力。在耻骨疏韧带和耻骨结节及内外上角肌筋膜的适当固定可以防止网片的移位和皱缩。

考虑到这种手术游离范围较大，腹膜前间隙内的操作较多，潜在风险较常用的无张力修补方法要高，且目前常用的几种方法在临床上是安全有效的，因此，该方法应用于较为复杂的或巨大的原发疝和复发疝是合适的。

当术中遇到腹股沟区结构紊乱、致密粘连、精索疝囊难以分离或结构缺损巨大等情况时，都可以通过切开腹横筋膜，甚至腹内斜肌、腹横肌进入腹膜前间隙。这个间隙由于很少受到手术的侵入，即使是接受过常用的几种无张力疝修补方法复发的病例，也可以轻松的加以游离。当游离出适当且足够的间隙后，即可置入15×15cm平片。对外上、内下角的适当修剪对网片的平展置入有所帮助，不影响对重要区域的保护。

该方法对腹股沟管内精索结构基本上无损伤，因此术后未出现阴囊的积液积血，睾丸水肿等并发症，术后疼痛轻微。对于老年男性病人，如果精索妨碍腹膜前间隙的游离，可以切除精索及睾丸。引流管的放置不是必需的，如需放置，需持续闭式引流。

该方法的另一个优点是比较经济。

总结

应用巴德15×15cm网片行GPRVS手术适用于临床上复杂的原发疝和复发疝，游离范围虽然较大，但操作并不复杂，手术效果良好。掌握该方法可以解决术中遇到的绝大多数复杂情况。

[参考文献]

1. Wantz GE. Prosthetic repair groin hernias. Atlas of Hernia Surgery .New York: Raven Press, 1991:94-115.

2. 黄磊. 唐健雄. 陈革. 等 .巨大补片加强内脏囊技术在单侧复杂性腹股沟复发疝中的应用[J].外科理论与实践,2004,10(2):142~144

3. Beets Gl, van Geldere D, Baeten CG, et al. Long-term.results of giant prosthetic reinforcement of the visceral sac for complex recurrent inguinal hernia [J]. Br .I Surg, 1996,83(2):203-206

4. Wantz GE. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac. The Stoppa groin hernia repair[J]. Surg Clin North Am, 1998,78(6):1075-1087.

5. Gorog D, Perner F, Kovacs J, et al. Our preliminary results in application of Stoppa technique for recurrent groin hernia[J]. Acta Chir Hung, 1997,36(1-4):108一109