诊断前列腺癌要“疏而不漏”-仁济泌尿薛蔚教授访谈

专家简介：

    薛蔚，教授、主任医师、医学博士、博士生导师。现任上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科科主任、中华医学会泌尿外科分会青年委员会副主任委员、中国医师协会泌尿外科分会常委、上海市医学会泌尿外科分会委员兼秘书、上海市医学会泌尿外科青年学组组长。主要从事泌尿生殖系统肿瘤，特别是前列腺癌的临床及基础研究。擅长机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术、前列腺癌冷冻消融术等各种微创前列腺癌外科治疗手段。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科董柏君

采访札记：

    去采访薛蔚教授那天，恰巧他在看门诊，诊室门外坐满了人，偶尔交流着什么，走廊上全是来去匆匆的紧张面孔。

    本来说好的采访时间早已不作数，络绎不绝的病人让我们根本没有见缝插针的机会。旁边一位老阿姨口沫横飞地向周围的人介绍自己和老伴千里迢迢来找薛主任看病的心路历程，“当初，我家老头被确诊为前列腺癌，我天天在家哭。后来听人说薛主任看得好，我们就跑来了。可刚安排手术，恰逢主任出国，我本来还担心不是他本人给我们开刀，没想到薛主任按照之前定的时间专程从国外赶回来，根本顾不上休息就来亲自为我老头手术了。完了还亲自把手术标本给我看，让我安心，开完刀到现在一直很好。”老阿姨声情并茂地说这次专门跑来是为了感谢。我心想这雷厉风行、严谨负责的风格，确是一名外科大家的风范，不知等下的采访会是怎样呢？。

    等再见到薛主任，我们的采访阵地已转移到了主任的办公室。他略表歉意地说：“不好意思，让你们等了这么久。”虽然这是我第一次与他见面，但他并没有像我预想的那样有不怒自威的感觉，反而是个谈吐亲切、目光睿智的人。

    谈到男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一——前列腺癌（PCa），薛教授开门见山地指出：“这是目前全球泌尿领域都高度关注的重点之一，不少到国外学习的医生都感同身受，只要是与前列腺癌相关的研究，无论是基础还是临床，参与度都相当高，这些年的进展也很快。”

    在我国，前列腺癌已高居我国男性恶性肿瘤发病的第五位，且还呈逐年上升态势。但回顾从前，却能发现一个相当有意思的现象，90年代初的时候一年至多只能碰到1~2个前列腺癌病例。仁济医院05年的时候曾做过一个回顾性分析令薛主任印象深刻：“我们93年1例，94年1例，95年没有，但自00年以后这个量就开始大规模爆发了。”

而造成前列腺癌发病率逐渐走高，甚至快要赶超膀胱癌的原因与我国社会发展水平进步，人口老龄化、城市化，膳食结构西方化，以及PCa检测技术的进步脱不开关系。

最初的就是最好的

    前列腺癌早期几乎体现不出临床症状，通常表现出来的症状与前列腺增生的症状很像，到了“报纸越看越远，小便越尿越近”的年纪，出现一些排尿困难和梗阻的人并不少见，所以真正以排尿困难来就诊的前列腺癌患者非常罕见。反而不少病人是以骨痛来就诊的，因为骨转移的症状表现为持续性骨痛。

    直肠指检是早期筛查前列腺癌的基本体检手段。薛蔚教授说：“对于外科医生来讲，千万不能忽略了直肠指检，这个最初的初筛办法决定了我们能不能做手术以及术后病人的愈后怎么样。”在没有其他“高大上”检查手段的那些年，一个泌尿外科医生手指的准确率要达到80%才算合格。最初的就是最好的，千万不要忽略了这个最早最基础的筛查手段。

    当然，直肠指检和PSA检查的强强联手是目前筛查的最佳办法，之后通过穿刺活检得到病理结果之后，方可最终确诊。薛蔚教授特别指出一种情况，即临床上不少病人在检查时有“PSA焦虑症”，指标一高就强烈要求医生“先帮我开掉再说”。但作为医生，一定要把握好原则，必须要有病理结果的支撑才能开刀，不然会让病人多吃很多不必要的苦头。“只有少数病人会在动其他泌尿系手术后偶然发现前列腺癌，而偶发癌要不要更多的去干预、去治疗目前还有很大争议。但现在的情况是，大部分医生仍然倾向于积极治疗。”

PSA高就是前列腺癌吗

    PSA这个指标能帮助大量的前列腺癌病人早发现，因此这个指标应该何时查，针对什么人群查，受到了广泛关注。现在都主张50岁以上的男士应该去查，如果有家族史可再提前5年，也就是45岁去查可能会比较好。但是不是PSA高就说明是前列腺癌呢？

    由于能影响PSA的因素太多，薛蔚教授再三强调：“一定要明确升高原因。有的时候吃了保列治的，PSA会低，我们要进行一个倍增；有的时候，比如说这个人前列腺发炎了，PSA也会高。”说到此，薛主任还想起了他前两天遇到的一位要做前列腺癌根治术老先生，也是这个情况。

    这位病人手术之前说自己PSA600多,让薛教授大吃一惊。PSA600多怎么行前列腺癌根治手术呢？后来了解下来才知道，这位病人夜间尿频尿急还发烧，急性前列腺炎发作，所以导致PSA如此高。

    除此以外，直肠直检、做膀胱镜、插导尿管等也可能会引起PSA增高，医生要全面的去分析，不要让病人受过多惊吓。

    与西方国家的人种相比，查出中国人高PSA的机会更多，因为中国人前列腺炎发病率高，而且中国人还有喜欢骑自行车代步，这也是会有影响的。

穿刺结果是诊断金标准

    “诊断前列腺癌不管是看片子，做直肠指检还是查PSA，得到的结果还都是‘猜’，要得到确切的结果只能做穿刺，穿刺才是诊断前列腺癌的金标准。”薛蔚教授笑称这就像男女相亲一样，照片和真人总是有些差距，能不能成还要靠实际接触才知道。

    由于前列腺穿刺出血可能影像学分期，因此活检应在影像学检查之后。一般来说，穿刺的针数现在都在10到12针左右，当然也有的医生会穿20针以上，“10加X”穿法的并发症率不会明显提高，但是阳性率会提高，因此权衡下来“10加X”是比较一个好的选择。

    做穿刺之前稍微摸一摸前列腺，有的急性前列腺炎的病人穿刺会有大麻烦，不要小看前列腺这个小器官，感染起来，后果很严重。

前列腺癌治疗手段强调个性化

    薛蔚教授指出：“前列腺癌比较特殊，大家在讨论肝癌、胃癌和肾癌等病例的治疗方法时，找10个医生来讨论，得到的结果往往可能只有一两种，也就意味着大家的意见相对来说比较统一。但前列腺癌就完全不一样了，你找10个医生，可能有十三、四种解决方法出来，因为其个体性太强了。”

    前几年，晚期前列腺癌不主张开刀，一般都是主张内分泌治疗，特别是针对一些进展性的前列腺癌。但是现在最新的理念，却是提倡积极治疗，在一些晚期前列腺癌患者中，开刀效果会更好。“以前前列腺癌四期是绝对不提倡开刀的，但现在新的临床证据表明，做手术治疗可使患者获益。所以前列腺癌的治疗手段变化很多。每个医生的看法不太一样，主要还是看效果。”

    采访结束时，薛主任对我们说：“早期发现前列腺癌，让病人得到规范治疗，医生当务之急就是要做到‘疏而不漏’，并不是说要把所有人全都群筛一遍，这样一来，也没有临床和医疗经费可以支撑。我们需要的是遵循疾病的自然变化，把那些可疑的病人筛出来，给他制定合适的治疗方案。这才符合现在国际上都提倡的‘精准治疗’的理念。”

    上海仁济医院泌尿科是国家卫生部临床重点专科、211工程重点建设学科，整个科室在国内来讲，是所有亚专业细分最全的，这在国内同行中是比较重要的特色之一。其在泌尿系肿瘤的诊治，尤其在前列腺癌的诊治方面，具有悠久的历史和自身的特色。仁济医院泌尿科主张前列腺癌的个体化综合治疗：外科手术联合局部微创及最新靶向药物治疗；诊疗需综合影像、病理、放射及肿瘤内外科学专业知识；同时考虑患者生活质量和其他健康问题，为其量身打造治疗计划，确保患者获得最佳治疗和疗效。