心力衰竭的规范性治疗

       谈谈心力衰竭的规范性治疗---写在首个“全国心力衰竭日”来临之前

在2015年11月26日首个“全国心力衰竭日”来临之前，有必要来谈谈心力衰竭的规范性治疗。普通百姓对心肌梗死、中风等心脑血管常见病非常熟悉，但大多数人对心力衰竭的概念却了解得很少，对心力衰竭的认知度和重视程度都极低。

那么什么是心力衰竭？

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

尤其是随着冬季的来临，气温逐渐走低，高血压病人的血压逐渐走高，冠心病患者的心肌缺血发作频率明显增加，导致这些疾病的下游-心力衰竭的发生明显增加。最近病房就收治不少由于血压骤然升高，导致的急性左心衰竭和冠心病急性冠脉综合征，心肌缺血和梗死导致的心力衰竭。

而心力衰竭同房颤一起是心血管领域尚未攻破的两大堡垒。正如Brauwald 所说：“在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显，发达国家心血管死亡降低了2/3，ACS、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心力衰竭领域是个例外”。心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者长期预后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、肠癌等晚期癌症的2-3倍，严重危害人民的健康。

但我在微医网站接受全国各地患者的咨询，发现很多地方、很多医院、很多医生和很多患者对心力衰竭的认识不足，治疗很不规范，导致很多心力衰竭的患者生活质量明显下降，致残率及死亡率明显增加。

国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中国健康促进基金会联合倡议将每年的11月26日定为“全国心力衰竭日”，2015年“全国心力衰竭日”的主题是“认识心衰，规范诊治”。

那么怎么来规范心力衰竭的治疗呢？

（1）首先要控制心力衰竭的病因，在前心力衰竭阶段，要控制心力衰竭的危险因素，比如要控制血压、积极治疗冠心病和控制血糖，减肥、避免酗酒和控制风湿热，避免由此导致的心脏结构的改变。

（2）其次是要认识心力衰竭的症状，最典型的症状是活动后出现气短、乏力和运动耐量的下降，症状逐渐加重，会出现夜间不能平卧，被迫坐起后好转，或者夜间发作性呼吸困难，早期甚至在白天生活工作如常，到医院检查也许发现不了什么问题。病情逐渐发展，严重时会是出现咳粉红色泡沫样痰，这些症状都是左心衰竭的症状。而双下肢水肿、乏力、胃口差、大量胸腹水和肝脏疼痛淤血是右心衰竭的症状。如果您出现以上类似症状，一定要尽快到医院检查，是否有心力衰竭的可能。（下图就是左心衰+右心衰的表现的经典图）

（3）如果您有上述心力衰竭的症状，建议到医院检查心脏超声、心电图和胸片，同时抽血检查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、脑利钠肽等，如果怀疑有心肌梗死，还要查超敏肌钙蛋白T。其中脑利钠肽这个指标可以用来鉴别心脏源性和呼吸源性呼吸困难，如果脑利钠肽小于35ng/L，不支持心力衰竭，如果脑利钠肽明显增加，强烈提示心力衰竭。心脏超声可以定量分析心脏结构和功能，尤其是左心室舒张末期内径和左心室射血分数，这两个指标特别重要。

做这些检查的作用：

（a）确诊是否有心力衰竭；

（b）同时明确导致心力衰竭的原因，针对病因治疗，永远都是最有效和最正确的治疗方案。

很多网络咨询的患者，说自己是“扩张型心肌病 心力衰竭”，但是左心室舒张末期内径和左心室射血分数均在正常范围，就可以完全排除扩张型心肌病。但是也有很多心力衰竭的病人，多种检查都找不到病因，临床上就考虑“扩张型心肌病”。那是不是就没有办法了呢？其实办法还是有的，规范抗心衰治疗，正如指南编撰委员会主席、美国西北大学心脏病学系主任Clyde W. Yancy说：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命”。

（4）抗心力衰竭治疗，每次回答网友的心力衰竭的问题时，我都COPY这一段话：“抗心力衰竭药物治疗，如果患者有胸闷气喘及水肿等症状，可以先使用利尿剂，使胸闷气喘和水肿等症状缓解，体重稳定达到“干重”，然后再使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、倍他受体阻滞剂等可以改善心衰预后的药物，慢慢调整剂量到目标剂量或最大耐受剂量，并使用醛固酮受体拮抗剂，一般最大剂量为20mg 一天一次。”

为什么要反复强调这段话呢？缓解症状首先是使用利尿剂，而绝对不是“输液治疗”，很多咨询的网友，反复强调心衰发作时到医院输液治疗，切忌无故到医院输液加重心脏负担。同时血管紧张素转换酶抑制剂是治疗心衰的“基石”，必须使用，除非有禁忌症。倍他受体阻滞剂是唯一可以降低心力衰竭猝死率的药物，而且改善心衰的预后，不仅要用，而且要用到目标剂量或者最大耐受剂量，用比不用好，大剂量比小剂量要好。但是早期使用，可能会损害心功能，用到3个月后心功能明显改善，这三个月的时间内，剂量增加的幅度要慢，要有耐心。另外一个改善心力衰竭预后的药物是醛固酮受体拮抗剂，国内有的是螺内酯，其实也是一种利尿剂，一般最大剂量20mg 一天一片就可以了，改善心肌重构，无需再增加剂量。

规范心力衰竭的治疗，同时要控制盐分和水分的摄入，量出为入，预防感冒，适当锻炼，进行心脏康复治疗，让我们行动起来！