外科煨脓长肉湿润法结合中药内服治疗慢性下肢溃疡132例临床...
2020年05月18日 764人阅读
徐杰男 阙华发 唐汉钧
上海中医药大学附属龙华医院中医外科 （上海 200032）上海中医药大学附属龙华医院外科徐杰男
【摘 要】 目的：探讨外科煨脓长肉湿润法结合中药内服治疗慢性下肢溃疡的疗效。方法：对132例慢性下肢溃疡患者应用外科煨脓长肉湿润疗法，局部外用复黄生肌愈创油膏为主，同时结合扶正化瘀中药内服，治疗3周后观察创面愈合率、创面愈合时间及创面渗液量、色泽、疼痛等局部症状积分的变化情况。结果：132例患者，痊愈30例，显效33例，有效58例，无效11例，总有效率为91.67%；痊愈患者的创面愈合时间为6～21d，平均（13.63±4.80）d，创面愈合后瘢痕小，与肉色接近；创面平均愈合率为（62.57±30.02）%；经治创面渗液量增多，色泽转向红活，疼痛明显减轻，治疗前后症状量化积分比较有显著性差异（P<0.01）。结论：外科煨脓长肉湿润法结合中药内服能明显促进慢性下肢溃疡的愈合，提高创面愈合质量，临床疗效显著。
【关键词】 慢性下肢溃疡；煨脓长肉湿润法；复黄生肌愈创油膏
慢性皮肤溃疡是临床上的常见病、多发病，少数患者溃疡多年不愈，即使愈合也容易形成瘢痕，或时愈时溃，晚期甚至有发生癌变的可能[1]。慢性皮肤溃疡的创面修复是世界医学的一大难题，探究如何促进慢性皮肤溃疡愈合且提高其愈合质量，减少瘢痕形成，具有极其重要的意义。2009年6月至2009年12月，上海中医药大学附属龙华医院中医外科应用煨脓长肉湿润疗法同时结合中药内服治疗慢性下肢溃疡132例，取得理想效果。现将临床观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 各种原因引起的下肢皮肤溃疡创面,经常规治疗1个月以上未愈合者[2]。
1.2 纳入和排除标准 （1）纳入标准：符合本病诊断标准；在创面愈合后期（肉芽组织增生期及组织重建阶段），创面脓腐组织已尽，新肌难生或不生；创面面积≥2㎝2。（2）排除标准：不符合诊断标准或纳入标准者；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；精神病者；合并神经营养障碍者；合并糖尿病，且血糖控制不稳定者；合并严重感染，病情危重者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或对治疗药物过敏者；动脉疾病性溃疡；癌性溃疡或结核性溃疡、褥疮；溃疡并见骨骼暴露者；未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全者。
1.3 一般资料 132例患者均为2009年6月至2009年12月在上海中医药大学附属龙华医院中医外科住院的慢性下肢溃疡患者。其中男性91例，女性41例；年龄最小者18岁，最大者92岁，平均年龄（65.75±17.33）岁；病程最短者1.5个月，最长者482个月，平均（29.35±83.25）个月；初始创面面积最小者2cm2，最大者380cm2，平均（22.78±50.26）cm2；静脉曲张性溃疡56例，糖尿病性溃疡31例，软组织感染性溃疡15例，创伤或创伤合并感染性溃疡25例，其他原因性溃疡5例。
1.4 治疗方法
1.4.1 煨脓长肉湿润法 用75%的酒精棉球消毒创周皮肤，再用1∶5000呋喃西林棉球轻轻拭净创面分泌物；用生肌散作掺药，均匀薄撒在疮面上，再用复黄生肌愈创油膏纱布一层敷于其上，最后外用红油膏纱布盖贴，包扎固定。每日换药1次，连续3周为1个疗程，1个疗程后判断疗效。[生肌散 (顾筱岩氏改良方)：制炉甘石15g、滴乳石9g、滑石30g、血珀9g、朱砂3g、冰片0.3g，研极细末。复黄生肌愈创油膏：由大黄、蛋黄油、血竭、珍珠粉、紫草等组成，按传统工艺制备成油膏制剂。红油膏(经验方)：凡士林300g、九一丹30g、东丹45g，调匀成膏。以上药物均由龙华医院制剂室提供成品。]
1.4.2 中药辨证内服 治拟扶正化瘀，“补”“通”为用，佐以和营托毒生肌。常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、广地龙、葛根、红枣、川牛膝等。加减：疮面苍白无华或淡红者，加重白术用量；疮面紫暗或青筋怒张者，加水蛭；皮肤硬结者，加三棱、莪术、白芥子；肿胀明显者，加益母草、泽兰、路路通；气虚明显者，可重用黄芪60～120g；血虚明显者，加鸡血藤、熟地黄、白芍药；阴虚明显者，加生地黄、玄参、麦冬；阳虚明显者，加仙灵脾、熟附子。水煎服，每日1剂，分2次温开水送服。
1.4.3 病因治疗 除上述治疗外，针对引起慢性下肢溃疡的原发病因，采取相应的治疗措施，如糖尿病性溃疡积极控制血糖；静脉曲张性溃疡使用弹力绷带缠缚治疗等。
1.5 观察指标
1.5.1 创面愈合评价指标 创面愈合评价指标包括创面愈合率、创面愈合时间。创面愈合率＝（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。创面愈合时间为从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。
1.5.2 局部症状量化积分 选择慢性下肢溃疡局部最常见症状，按症状的无、轻、中、重、极重分别记为0、1、2、3、4分,比较治疗前后症状积分的变化。
1.5.2.1 创面渗液量 以未浸透半块(4层) 纱布、浸透半块(4层) 纱布、浸透1块(8层) 纱布、浸透两块(16层)纱布或以上为度，分为无、轻(＜4层)、中(＞4层且＜8层)、重(≥8层且＜16层)、极重 (≥16层)。
1.5.2.2 创面色泽 以创面愈合、红活、暗红、色淡/苍白、紫暗/灰暗为度，分为无、轻、中、重、极重。
1.5.2.3 创面疼痛 以无疼痛、轻度不适感、间歇痛、持续疼痛/影响休息、持续剧烈疼痛/用药后方缓解为度，分为无、轻、中、重、极重。
1.6 疗效评价标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[3]、《上海市中医病证诊疗常规》（第2版）[4]进行疗效评定。
（1）痊愈：创面完全愈合。
（2）显效：创面明显缩小75%以上。
（3）有效：创面缩小25%以上。
（4）无效：创面缩小不足25%，甚至扩大。
请补充说明具体痊愈、显效、有效、无效的评价标准。
1.7 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据统计分析，计数资料进行χ2检验，等级资料进行Ridit分析；计量资料采用方差分析。
2 结果
2.1 创面愈合情况 132例患者，痊愈30例，显效33例，有效58例，无效11例，痊愈率为22.73%，总有效率为91.67%。痊愈患者的创面愈合时间为6～21d，平均（13.63±4.80）d；创面愈合后瘢痕小，与肉色接近。患者创面愈合率为10%～100%，平均（62.57±30.02）%。
2.2 局部症状量化积分 除30例痊愈患者外，其余102例患者经治疗后，创面局部渗液量有所增多，色泽向红活转变，疼痛明显减轻，其治疗前后症状量化积分比较均有显著差异（P<0.01）。
3 讨论
煨脓长肉湿润法是中医外科外治过程中的独特经验和方法，是指在疮疡腐去肌生及肌平皮长阶段，运用外用中药膏（散）经皮肤和创面对药物的吸收作用，促进局部气血畅通，增强抗病防御能力，使创口脓液渗出增多，并保持创面湿润，从而达到促进创面生长愈合、减少瘢痕的目的。
慢性皮肤溃疡属中医学“溃疡”范畴，其 “腐”去“新肌”不生或难生及瘢痕形成等难题尚不能得到解决。名老中医唐汉钧教授在长期临床实践的基础上，发现慢性皮肤溃疡多有疮口下陷，脓液稀少，肉芽灰白或黯淡，疮周皮肤色暗黑、板滞木硬等“虚”“瘀”之象，同时患者常伴有神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，面色萎黄或苍白，舌质瘀暗，脉涩等，因此，认为该病以“虚甚瘀重，瘀甚虚重”为基本病机，治疗上突破“祛腐生肌”的传统观念，提出 “瘀需祛之，虚需补之，通补兼施”的理论，总结出“祛瘀补虚生肌”大法[5]。
复黄生肌愈创油膏是唐汉钧教授在“祛瘀补虚生肌”原则指导下，经多年临床经验总结而研制的外用制剂，其主要用于慢性皮肤溃疡后期，脓腐已去，而肌难生者。方中以大黄、蛋黄油为主药，大黄破血逐瘀，蛋黄油富含蛋白质、维生素、微量元素和胶原等物质[6]，能提供丰富的局部营养，二者“祛瘀”“补虚”相得益彰，故名“复黄”；象皮、珍珠粉助蛋黄油生肌长皮，肌平皮长；血竭为“散瘀血、生新血之要药”，“敷一切恶疮疥癣久不合者”；紫草凉血活血，具有促进肉芽组织生长的作用。以上诸药，各司其功，共助祛瘀生肌。龙骨外用敛疮生肌，麻油生肌润肤兼以赋形，合风化石灰水调适创面酸碱度，使其更接近于中性，以利于肉芽组织的生长，同为佐使。全方合用，切中病机，有活血祛瘀、补虚扶正、生肌长皮、滋润敛疮之功。研究表明[7-12]：复黄生肌愈创油膏能提高创面表皮生长因子(EGF)等多种内源性生长因子、纤维连接蛋白(FN)、透明质酸酶（HA)、甘氨酸等氨基酸的含量，以及创面Ⅲ型胶原的比例，从而刺激创面新生血管形成，改善创面血液循环,促进创面肉芽迅速生长，加速创面愈合，减少创面瘢痕形成。
本研究以局部外用复黄生肌愈创油膏为主，取其“活血祛瘀、补虚扶正、煨脓长肉、滋润敛疮”之效，同时内掺生肌散，外盖红油膏纱布以助其生肌敛疮，并使复黄生肌愈创油膏纱布能持久保持湿润，加强其煨脓长肉的作用。外治同时，又针对慢性皮肤溃疡“虚”“瘀”为本的病机，配合扶正化瘀、和营托毒生肌中药内服，内外合治，使虚得补、瘀得化。综上所述，复黄生肌愈创油膏为主的外科煨脓长肉湿润疗法结合扶正化瘀中药内服能明显促进慢性下肢溃疡愈合，提高创面愈合质量，临床疗效显著。
参考文献
[1] 张东臣，咎慧敏，丁红敏.创伤及烧伤后慢性溃疡恶变的早期诊断与治疗[J].中国烧伤创疡杂志，1999；(2):3.
[2] 傅小兵，王德文.创伤修复基础[M].北京:人民军医出版社，1997:217.
[3] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准[S].第2版.南京:南京大学出版社，1994：50-51.
[4] 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[M].第2版.上海:上海中医药大学出版社，2003：180-181.
[5] 李斌, 王林扬, 朱琳琳．唐汉钧治疗慢性皮肤溃疡的经验[J]．上海中医药杂志．1997；5：36-37.
[6] 叶星绍.中药学(下册)[M] .上海:中医学院出版社，1988： 783.
[7] 王林扬，唐汉钧.复黄生肌愈创油膏对皮肤溃疡修复作用的实验研究[J].中医外治杂志，1999；8(4):8-9.
[8] 王林扬，高尚璞，刘晓鸫等. 复黄生肌愈创油膏对大鼠慢性皮肤溃疡模型bFGF EGFmRNA表达的影响[J].中医药学刊，2005；23(3):431-433.
[9] 章学林，唐汉钧，黄灶华.复黄生肌膏对肉芽组织及血液中纤维连接蛋白的影响[J].天津中医，1999；16(4):27-28.
[10] 李斌，唐汉钧，金若敏.复黄生肌愈创油膏对大鼠新生肉芽组织中羟脯氨酸、DNA含量的影响[J].上海中医药杂志，1996；30(12):40-41.
[11] 李斌，唐汉钧. 祛瘀生肌法对创面微量元素Zn、Cu的影响[J].新中医，2001；33(1):75-76.
[12] 张士云，唐汉钧，崔全起等. 复黄生肌愈创油膏减少皮肤创面瘢痕形成的作用机理研究[J].上海中医药大学学报，2001；15(2):52-55.
上海中医药大学附属龙华医院中医外科 （上海 200032）上海中医药大学附属龙华医院外科徐杰男
【摘 要】 目的：探讨外科煨脓长肉湿润法结合中药内服治疗慢性下肢溃疡的疗效。方法：对132例慢性下肢溃疡患者应用外科煨脓长肉湿润疗法，局部外用复黄生肌愈创油膏为主，同时结合扶正化瘀中药内服，治疗3周后观察创面愈合率、创面愈合时间及创面渗液量、色泽、疼痛等局部症状积分的变化情况。结果：132例患者，痊愈30例，显效33例，有效58例，无效11例，总有效率为91.67%；痊愈患者的创面愈合时间为6～21d，平均（13.63±4.80）d，创面愈合后瘢痕小，与肉色接近；创面平均愈合率为（62.57±30.02）%；经治创面渗液量增多，色泽转向红活，疼痛明显减轻，治疗前后症状量化积分比较有显著性差异（P<0.01）。结论：外科煨脓长肉湿润法结合中药内服能明显促进慢性下肢溃疡的愈合，提高创面愈合质量，临床疗效显著。
【关键词】 慢性下肢溃疡；煨脓长肉湿润法；复黄生肌愈创油膏
慢性皮肤溃疡是临床上的常见病、多发病，少数患者溃疡多年不愈，即使愈合也容易形成瘢痕，或时愈时溃，晚期甚至有发生癌变的可能[1]。慢性皮肤溃疡的创面修复是世界医学的一大难题，探究如何促进慢性皮肤溃疡愈合且提高其愈合质量，减少瘢痕形成，具有极其重要的意义。2009年6月至2009年12月，上海中医药大学附属龙华医院中医外科应用煨脓长肉湿润疗法同时结合中药内服治疗慢性下肢溃疡132例，取得理想效果。现将临床观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 各种原因引起的下肢皮肤溃疡创面,经常规治疗1个月以上未愈合者[2]。
1.2 纳入和排除标准 （1）纳入标准：符合本病诊断标准；在创面愈合后期（肉芽组织增生期及组织重建阶段），创面脓腐组织已尽，新肌难生或不生；创面面积≥2㎝2。（2）排除标准：不符合诊断标准或纳入标准者；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；精神病者；合并神经营养障碍者；合并糖尿病，且血糖控制不稳定者；合并严重感染，病情危重者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或对治疗药物过敏者；动脉疾病性溃疡；癌性溃疡或结核性溃疡、褥疮；溃疡并见骨骼暴露者；未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全者。
1.3 一般资料 132例患者均为2009年6月至2009年12月在上海中医药大学附属龙华医院中医外科住院的慢性下肢溃疡患者。其中男性91例，女性41例；年龄最小者18岁，最大者92岁，平均年龄（65.75±17.33）岁；病程最短者1.5个月，最长者482个月，平均（29.35±83.25）个月；初始创面面积最小者2cm2，最大者380cm2，平均（22.78±50.26）cm2；静脉曲张性溃疡56例，糖尿病性溃疡31例，软组织感染性溃疡15例，创伤或创伤合并感染性溃疡25例，其他原因性溃疡5例。
1.4 治疗方法
1.4.1 煨脓长肉湿润法 用75%的酒精棉球消毒创周皮肤，再用1∶5000呋喃西林棉球轻轻拭净创面分泌物；用生肌散作掺药，均匀薄撒在疮面上，再用复黄生肌愈创油膏纱布一层敷于其上，最后外用红油膏纱布盖贴，包扎固定。每日换药1次，连续3周为1个疗程，1个疗程后判断疗效。[生肌散 (顾筱岩氏改良方)：制炉甘石15g、滴乳石9g、滑石30g、血珀9g、朱砂3g、冰片0.3g，研极细末。复黄生肌愈创油膏：由大黄、蛋黄油、血竭、珍珠粉、紫草等组成，按传统工艺制备成油膏制剂。红油膏(经验方)：凡士林300g、九一丹30g、东丹45g，调匀成膏。以上药物均由龙华医院制剂室提供成品。]
1.4.2 中药辨证内服 治拟扶正化瘀，“补”“通”为用，佐以和营托毒生肌。常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、广地龙、葛根、红枣、川牛膝等。加减：疮面苍白无华或淡红者，加重白术用量；疮面紫暗或青筋怒张者，加水蛭；皮肤硬结者，加三棱、莪术、白芥子；肿胀明显者，加益母草、泽兰、路路通；气虚明显者，可重用黄芪60～120g；血虚明显者，加鸡血藤、熟地黄、白芍药；阴虚明显者，加生地黄、玄参、麦冬；阳虚明显者，加仙灵脾、熟附子。水煎服，每日1剂，分2次温开水送服。
1.4.3 病因治疗 除上述治疗外，针对引起慢性下肢溃疡的原发病因，采取相应的治疗措施，如糖尿病性溃疡积极控制血糖；静脉曲张性溃疡使用弹力绷带缠缚治疗等。
1.5 观察指标
1.5.1 创面愈合评价指标 创面愈合评价指标包括创面愈合率、创面愈合时间。创面愈合率＝（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。创面愈合时间为从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。
1.5.2 局部症状量化积分 选择慢性下肢溃疡局部最常见症状，按症状的无、轻、中、重、极重分别记为0、1、2、3、4分,比较治疗前后症状积分的变化。
1.5.2.1 创面渗液量 以未浸透半块(4层) 纱布、浸透半块(4层) 纱布、浸透1块(8层) 纱布、浸透两块(16层)纱布或以上为度，分为无、轻(＜4层)、中(＞4层且＜8层)、重(≥8层且＜16层)、极重 (≥16层)。
1.5.2.2 创面色泽 以创面愈合、红活、暗红、色淡/苍白、紫暗/灰暗为度，分为无、轻、中、重、极重。
1.5.2.3 创面疼痛 以无疼痛、轻度不适感、间歇痛、持续疼痛/影响休息、持续剧烈疼痛/用药后方缓解为度，分为无、轻、中、重、极重。
1.6 疗效评价标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[3]、《上海市中医病证诊疗常规》（第2版）[4]进行疗效评定。
（1）痊愈：创面完全愈合。
（2）显效：创面明显缩小75%以上。
（3）有效：创面缩小25%以上。
（4）无效：创面缩小不足25%，甚至扩大。
请补充说明具体痊愈、显效、有效、无效的评价标准。
1.7 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据统计分析，计数资料进行χ2检验，等级资料进行Ridit分析；计量资料采用方差分析。
2 结果
2.1 创面愈合情况 132例患者，痊愈30例，显效33例，有效58例，无效11例，痊愈率为22.73%，总有效率为91.67%。痊愈患者的创面愈合时间为6～21d，平均（13.63±4.80）d；创面愈合后瘢痕小，与肉色接近。患者创面愈合率为10%～100%，平均（62.57±30.02）%。
2.2 局部症状量化积分 除30例痊愈患者外，其余102例患者经治疗后，创面局部渗液量有所增多，色泽向红活转变，疼痛明显减轻，其治疗前后症状量化积分比较均有显著差异（P<0.01）。
3 讨论
煨脓长肉湿润法是中医外科外治过程中的独特经验和方法，是指在疮疡腐去肌生及肌平皮长阶段，运用外用中药膏（散）经皮肤和创面对药物的吸收作用，促进局部气血畅通，增强抗病防御能力，使创口脓液渗出增多，并保持创面湿润，从而达到促进创面生长愈合、减少瘢痕的目的。
慢性皮肤溃疡属中医学“溃疡”范畴，其 “腐”去“新肌”不生或难生及瘢痕形成等难题尚不能得到解决。名老中医唐汉钧教授在长期临床实践的基础上，发现慢性皮肤溃疡多有疮口下陷，脓液稀少，肉芽灰白或黯淡，疮周皮肤色暗黑、板滞木硬等“虚”“瘀”之象，同时患者常伴有神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，面色萎黄或苍白，舌质瘀暗，脉涩等，因此，认为该病以“虚甚瘀重，瘀甚虚重”为基本病机，治疗上突破“祛腐生肌”的传统观念，提出 “瘀需祛之，虚需补之，通补兼施”的理论，总结出“祛瘀补虚生肌”大法[5]。
复黄生肌愈创油膏是唐汉钧教授在“祛瘀补虚生肌”原则指导下，经多年临床经验总结而研制的外用制剂，其主要用于慢性皮肤溃疡后期，脓腐已去，而肌难生者。方中以大黄、蛋黄油为主药，大黄破血逐瘀，蛋黄油富含蛋白质、维生素、微量元素和胶原等物质[6]，能提供丰富的局部营养，二者“祛瘀”“补虚”相得益彰，故名“复黄”；象皮、珍珠粉助蛋黄油生肌长皮，肌平皮长；血竭为“散瘀血、生新血之要药”，“敷一切恶疮疥癣久不合者”；紫草凉血活血，具有促进肉芽组织生长的作用。以上诸药，各司其功，共助祛瘀生肌。龙骨外用敛疮生肌，麻油生肌润肤兼以赋形，合风化石灰水调适创面酸碱度，使其更接近于中性，以利于肉芽组织的生长，同为佐使。全方合用，切中病机，有活血祛瘀、补虚扶正、生肌长皮、滋润敛疮之功。研究表明[7-12]：复黄生肌愈创油膏能提高创面表皮生长因子(EGF)等多种内源性生长因子、纤维连接蛋白(FN)、透明质酸酶（HA)、甘氨酸等氨基酸的含量，以及创面Ⅲ型胶原的比例，从而刺激创面新生血管形成，改善创面血液循环,促进创面肉芽迅速生长，加速创面愈合，减少创面瘢痕形成。
本研究以局部外用复黄生肌愈创油膏为主，取其“活血祛瘀、补虚扶正、煨脓长肉、滋润敛疮”之效，同时内掺生肌散，外盖红油膏纱布以助其生肌敛疮，并使复黄生肌愈创油膏纱布能持久保持湿润，加强其煨脓长肉的作用。外治同时，又针对慢性皮肤溃疡“虚”“瘀”为本的病机，配合扶正化瘀、和营托毒生肌中药内服，内外合治，使虚得补、瘀得化。综上所述，复黄生肌愈创油膏为主的外科煨脓长肉湿润疗法结合扶正化瘀中药内服能明显促进慢性下肢溃疡愈合，提高创面愈合质量，临床疗效显著。
参考文献
[1] 张东臣，咎慧敏，丁红敏.创伤及烧伤后慢性溃疡恶变的早期诊断与治疗[J].中国烧伤创疡杂志，1999；(2):3.
[2] 傅小兵，王德文.创伤修复基础[M].北京:人民军医出版社，1997:217.
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[9] 章学林，唐汉钧，黄灶华.复黄生肌膏对肉芽组织及血液中纤维连接蛋白的影响[J].天津中医，1999；16(4):27-28.
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[11] 李斌，唐汉钧. 祛瘀生肌法对创面微量元素Zn、Cu的影响[J].新中医，2001；33(1):75-76.
[12] 张士云，唐汉钧，崔全起等. 复黄生肌愈创油膏减少皮肤创面瘢痕形成的作用机理研究[J].上海中医药大学学报，2001；15(2):52-55.
浙公网安备
33010902000463号