肝胆管结石的防治

周敬强 主任医师 医学硕士 山东省交通医院肝胆胰脾外科主任  山东省中医药大学、潍坊医学院兼职教授。山东省老年肿瘤专业委员会委员、济南市医学会普外科专业委员会委员、济南市医学会内窥镜学专业委员会委员、济南市医学会肿瘤学专业委员会委员。从事肝胆胰脾外科临床工作20余年，擅长各种肝胆胰脾疾病的诊治，熟练完成胰十二指肠切除术、肝叶切除术、联合脏器切除术等，近年来主要致力于微创外科（腹腔镜、胆道镜）及肝胆外科的研究。完成各种腹腔镜手术近2000例，带领开展各种腹腔镜新技术20余项，尤其擅长腹腔镜保胆取石（息肉）术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜胆管切开取石术、腹腔镜肝囊肿开窗术，腹腔镜脾切除术等。率先开展单孔经腹腔镜超声碎石保胆取石术，经检索为国际首例。指导并主持省厅级科研课题4项，其中2项已结题并通过专家鉴定为国际先进水平，“二三孔腹腔镜保胆取石术的临床应用”已被评为山东省卫生强基工程项目。在国家级刊物发表论文20余篇。山东省立第三医院肝胆外科周敬强

专业特长：各种肝胆胰脾疾病的诊断与治疗，经腹腔镜微创治疗肝胆胰脾疾病。尤其擅长经腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石（息肉）术，经腹腔镜微创治疗各种复杂的肝胆结石。

科普：

1.什么是胆石症？什么是肝胆管结石？

胆石症是胆道系统（包括胆囊与胆管）的任何部位发生结石的疾病。在东方国家，由于食用动物脂肪较少，而植物脂肪又不易吸收，血中胆固醇浓度一般比西方人低，故胆固醇结石较少见，而胆色素结石比西方国家多见，且我国胆石症大多与感染有关。胆石症作为胆道系统常见的病症，近几年发病率有逐渐增加的趋势。据调查统计，发病率仅次于急性阑尾炎。

根据结石所在部位不同胆石症可分为胆囊结石，肝外胆管结石，肝内胆管结石。肝内胆管及时也称为肝胆管结石病，在我国较多见，占全部胆石症20%~30%，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。

2.肝胆管结石的病因是什么？可导致哪些不良后果？

肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。　　 

肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，基本说来可以分为3型。(1)静止型：患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。(2)梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。(3)胆管炎型：表现为反复发作上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。如果仅为左侧或右侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。

肝胆管结石可以出现以下严重的并发症。重症急性胆管炎：即急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症，是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。胆源性肝脓肿：是肝内胆管结石继发急性化脓性胆管炎的后期表现，脓肿发生在病变肝管引流范围内。胆道出血：由于结石梗阻继发胆道化脓性感染，受累区域胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支可导致胆道大出血；胆源性肝脓肿也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生胆道大出血。胆道出血典型的临床表现为突然发作的胆绞痛，继之出现呕血或便血、黄疸或黄疸加深，呈周期性发作，间歇期为5～14天。肝胆管癌：肝内胆管结石合并肝胆管癌是发生在迁延性胆管炎的基础上的。病变胆管上皮及管壁腺体的异型增生是胆管癌的癌前病变。患者常有长期反复发作的肝内胆管结石病史及多次胆道手术史，近期内肝胆管梗阻迅速加重，可表现为频繁发作的重症胆管炎或胆瘘。胆汁性肝硬化及门静脉高压症：由于胆管结石引起胆管长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。表现为持续性的梗阻性黄疸或频繁发作的胆管炎，肝脾肿大、食管胃底静脉曲张，肝功能损害、低蛋白血症、贫血。

3.诊断肝胆管结石需要哪些检查？

对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MR I、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。

由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面系统的探查，必要时结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。

肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或磁共振检查为主。B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。磁共振检查可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。

4.如何治疗肝胆管结石？

有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前的意见尚未统一。鉴于随病程演进和病变发展，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，大多数专家主张对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。

肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。随着腹腔镜手术技术的不断完善和手术器械的逐渐改进，目前胆管切开取石术和部分肝叶切除术均可以通过腹腔镜手术完成，通过腹壁3-5个0.5-1.0cm的小孔，将手术器械插入腹腔内即可完成手术。因为避免了“大刀口”，对腹壁损伤极小，具有创伤小、恢复快等优点。另外术中B超，胆道造影和胆道镜的应用，对于采取正确的手术方式起着非常重要的作用。术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，从而引导肝切除。术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。术中胆道镜：是当前治疗肝胆管结石的重要方法之一，能直视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，观察胆管黏膜病变，对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，可提高取石效率，降低结石残留率。

对于术中结石残留的病例，可在手术后经T管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行内镜取石，也是治疗复发结石的有效方法。

山东省交通医院肝胆外科，采用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合个体化微创治疗肝胆管结石：腹腔镜联合胆道镜不开刀微创治疗肝胆管结石，创伤小、恢复快、结石取净率达99%以上；对于年老体弱不能耐受手术的肝胆管结石病人，在结石阻塞胆总管时，可经十二指肠镜取出胆总管的结石缓解症状，提高病人的生存质量。