肝移植术后急性排斥反应

通过移植全部或部分肝脏挽救终末期肝病患者是现代医学创造的一个奇迹，随着各种新型免疫抑制药物的出现，临床上严重急性排斥反应的发生率大幅度降低，患者生存率明显提高，但与急性排斥反应相关的并发症及移植物失功仍是影响移植患者长期存活的重要障碍。

 1、急性排斥反应概述北京大学人民医院肝胆外科王东

肝移植术后排斥反应分为超急性(体液性)排斥；急性(细胞性)排斥反应；不明确的慢性(不明确的胆管消失)排斥反应和慢性(胆管缺乏性)排斥反应，其中超急性排斥反应在肝移植中极为罕见，慢性排斥反应不可避免的要发生，且随移植肝存活时间延长而增多，急性排斥反应术后早期较常见，不同文献报道的发生率不同，约24-60%。肝脏原发病可影响肝移植排斥反应的发生，丙型肝炎、胆汁性肝硬化和自身免疫性疾病等发生率较高，而急性肝功能衰竭、酒精性肝硬化和乙型肝炎较低。

急性排斥反应最早见于术后2天，较晚的可在术后数月出现，平均为术后7天至3周左右，典型临床表现为不明原因的发热、食欲减退、精神欠佳、肝区胀痛，黄疸加深，胆汁分泌减少、颜色变淡，质地变稀，近来严重排斥反应已不多见，多数患者只表现为胆红素和肝酶水平升高，诊断主要依靠肝组织活检。

2、急性排斥反应的诊断和鉴别

急性排斥反应的典型组织学表现为三联征(triad)：①混合炎性细胞浸润汇管区，包括淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞；②小胆管上皮细胞炎症和损伤，表现为胞浆空泡样变和嗜伊红染色、核固缩甚至坏死和消失；③血管内皮炎，主要累及终末肝静脉和小叶间静脉，淋巴细胞附着于内皮表面或内皮下浸润，有时也累及肝动脉及其分支，病理诊断急性排斥反应至少需要符合以上3项中的两项。

1997年，国际移植学会在加拿大的Banff举行的会议上制定了肝移植急性排斥反应病理诊断标准，即Banff方案，其中排斥活动指数(RAI)是根据汇管区、胆管和静脉内皮炎症损伤的轻、中和重度来评分，总分为9分，美国匹兹堡大学医学院Starzl器官移植研究所将RAI 0-2分定为无排斥，3分为交界性改变，4-5分为轻度排斥，6-7分为中度排斥，8-9分为重度排斥，国内也多采用此方案(表1)。

表1. 肝移植术后急性排斥反应Banff方案及排斥活动指数

分类

标准

分数

汇管区炎症

炎性细胞主要为淋巴细胞，炎症无明显扩散，累及少数汇管区

1

 

混合炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，偶可见淋巴母细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，炎性浸润扩展至大多数或所有汇管区

2

 

混合炎性细胞浸润，包括大量淋巴母细胞和嗜酸性粒细胞，炎性浸润扩展至大多数或所有汇管区，并向汇管区周围的肝实质扩散

3

胆管炎症损伤

少数胆管周围被炎性细胞浸润，胆管上皮细胞呈轻度反应性改变，如细胞核质比增加

1

 

大多数或所有胆管周围被炎性细胞浸润，多个胆管出现上皮细胞变性，如细胞核多形性、细胞极性改变和胞质内空泡形成

2

 

除评分2外，大多数或所有胆管均出现变性或管腔局灶性破坏

3

静脉内皮炎症

少数门静脉和/或肝静脉内皮细胞下的淋巴细胞浸润

1

 

大多数或所有门静脉和/或肝静脉内皮细胞下的淋巴细胞浸润

2

 

除评分2外，中或重度的静脉周围炎症，扩展到静脉周围的肝实质，并伴静脉周围肝细胞坏死

3

    根据病理诊断的排斥反应假阳性率较高(文献报道在40％左右)，另外移植肝脏出现典型排斥反应的病理表现一般在移植术后12天，诊断相对滞后，应寻找更早期、特异和敏感的指标。研究发现，淋巴细胞计数及CD4+/CD8+比值可作为诊断急性排斥反应的细胞免疫指标；活化T细胞中存在含有穿孔素的颗粒，穿孔素基因mRNA的表达提示T细胞活化，其表达先于移植肝组织的病理损害，也可用于诊断急性排斥反应；有人将肝细胞ICAM-1上调和胆汁中sICAM-1的增加作为诊断排斥反应早期的指标，细胞粘附分子可通过抗原呈递、介导白细胞在内皮粘附及外渗、以及介导效应细胞和靶细胞识别参与排斥反应发生，也有人认为细胞粘附分子水平升高与排斥不相关；术后连续检测外周血中TNF-α浓度变化也可用于预测排斥反应；此外，还有通过基因芯片技术来诊断急性排斥反应的一些报道。

    移植术后早期肝功能异常除急性排斥反应外，还包括原发病复发、保存再灌注损伤、药物中毒、感染、血管和胆道并发症等。保存再灌注损伤的组织学特点为肝细胞程度不等的气球样变、脂肪变、坏死和胆汁淤积，无汇管区炎性细胞浸润、胆管炎及静脉内皮炎的三联表现；免疫抑制药物中毒的组织学表现与保存再灌注损伤相似，常伴有较高的血药浓度和药物其他毒副作用；CMV感染可引起血管内皮炎症，使胆管上皮MHC II类抗原和粘附分子表达增强，参与排斥反应发生。

    3、急性排斥反应的发生机制和防治

    由于供受者之间组织相容性抗原不同，器官植入后异种抗原刺激活化受者循环中的T细胞，活化的CD8+ T细胞直接攻击移植物，CD4+ T细胞通过释放多种细胞因子(IL-2、6、INF-γ等)直接或间接(辅助CD8+，NK和B细胞)损伤靶细胞，在以上过程中，IL-2与IL-2R结合并刺激T细胞克隆增殖是急性排斥反应的关键步骤和中心环节，细胞粘附分子和共刺激因子(第二信号)也参与了T细胞的活化。

    由此可见，任何阻断T细胞活化，抑制IL-2产生及其与IL-2R结合的措施均可干预急性排斥反应，目前常用的免疫抑制药物就是通过干扰T细胞活化的不同环节来协同发挥免疫抑制作用。早期常用的皮质类固醇作为预防排斥的主导药物，通过抑制多种细胞因子的产生和淋巴细胞活性发挥作用，一般采用降阶梯治疗剂量，半年左右停药，现在有的移植中心已不用激素；钙调素抑制剂以环孢素或普乐可复为代表，通过与相应的免疫亲和素结合形成复合物后再与钙调素结合，抑制后者的磷酸酶活性，经过一系列反应抑制IL-2基因转录，自普乐可复出现以来，急性排斥反应的发生率和严重程度显著下降；抗IL-2R (CD25)单克隆抗体阻断IL-2与活化T细胞的IL-2R结合，抑制T细胞生长繁殖，已用于急性排斥的预防；霉酚酸酯选择性抑制次黄嘌呤磷酸脱氢酶，阻断鸟苷酸的经典合成，抑制淋巴细胞增殖；抗细胞粘附分子的单克隆抗体在动物实验中证实可延长存活时间且无急性排斥反应的组织改变，但未能用于临床。

    对于亚临床型和轻度急性排斥反应可不予激素冲击，密切观察并适当提高普乐可复用量后多数可缓解，但要注意治疗过程中监测血药浓度并行肝活检，一旦病理证实排斥反应已缓解或消失应及时减药以避免中毒；对于中重度急性排斥反应一般首选静脉注射甲基强的松龙冲击治疗，治疗期间需合用抗细菌、抗真菌和病毒药物，对于原先使用环孢素的患者可换用普乐可复；激素冲击治疗无效的严重排斥反应可使用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或OKT3，不可逆的排斥反应应考虑再次肝移植。

    总之，急性排斥反应仍是肝移植不能忽视的问题，由于现有的免疫抑制药物都存在不同程度的毒副作用，免疫抑制过度或不足对患者都是十分不利的，因此，采用合理的免疫抑制方案，针对不同患者制定个体化的免疫抑制方案，有效预防并降低急性排斥反应的发生是我们今后研究的重点，这对提高肝移植患者的长期生存是至关重要的。