缺血性脑血管病梗死模式的分类及病因、发病机制研究进展

中国卒中杂志 神经病学俱乐部 2019-12-24

缺性脑血管病的梗死模式具有多样性，根据梗死数目可分为无梗死、单发梗死和多发梗死。单发梗死和多发梗死是否还可以再进一步分类？如何进行进一步分类？不同类型的单发梗死和多发梗死的病因和发病机制是否相同？近年来很多相关研究不断涌现，本文对目前的研究进展进行总结，进一步探讨缺血性脑血管病的梗死模式与病因和发病机制关系。

1缺血性脑血管病梗死模式分类

根据DWI上的梗死数目，可将缺血性脑血管病的梗死模式分为无梗死、单发梗死和多发梗死。无梗死是指TIA或临床诊断为缺血性卒中，但DWI上无梗死灶。单发梗死指在同一供血范围内的单个连续病灶。多发梗死指在空间或扫描层面上分开的≥2个的病灶。

单发梗死根据梗死病灶的位置可分为：皮层梗死、直径<15mm的皮层下梗死、直径≥15mm的皮层下梗死及皮层-皮层下梗死（图1）。单发梗死还可分为单个皮层梗死和单个深部梗死或单个直径≤15mm的梗死和单个直径＞15mm的梗死。

多发梗死一般根据脑血管的血液供应范围进行分类。多发梗死可分为：位于1个血管分布区域的散在多发梗死和位于多个血管分布区域的多发梗死。位于1个血管分布区域内的散在多发梗死可进一步分为：小的散在梗死（梗死直径<15 mm）和连续的病灶（梗死直径≥15 mm）伴另外1个小的病灶。多个血管分布区域的多发梗死可进一步分为位于单侧前循环、后循环、前循环和后循环、双侧前循环的多发梗死（图2）。多发梗死也可分为位于不同的血管供血范围内和（或）不同的时期的多发梗死。根据循环分布和是否累及分水岭区域，可将多发梗死分为：①位于1个血管供血范围内的多发梗死，但不包括分水岭区域；②位于多个血管供血范围内的多发梗死，在单侧前循环或者后循环范围内的，除外分水岭区域；③位于单侧前循环或者后循环的多发梗死，且至少1个病灶位于分水岭区域；④位于前循环和后循环或者双侧前循环的多发梗死。

关于大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）供血范围内的梗死分类研究较多。可将梗死模式分为6类：①累及≥2个分支的流域性梗死；②其他的皮层梗死（累及单个分支的皮层梗死或者皮层分水岭梗死）；③小的表浅皮层梗死（多发小的皮层梗死或者单个或多个位于半卵圆中心的表浅皮层梗死）；④内侧分水岭梗死；⑤小的深部梗死；⑥其他深部梗死[大的纹状体内囊梗死（梗死直径>15 mm）或者伴有纹状体内囊以外区域的梗死]。其中多发小的表浅皮层梗死是指在DWI上位于皮层或半卵圆中心小的、多发的、直径＜10mm的缺血病灶。内侧分水岭梗死是指位于脑室上部或脑室旁区域的多发链状梗死、融合性条纹状梗死或孤立病灶。MCA供血范围内的梗死也可直接分为皮层梗死、皮层下梗死、流域性梗死和多发梗死。或者先根据梗死数目分为单发梗死和多发梗死，再根据梗死位置分为皮层梗死、分水岭梗死或穿支动脉区域梗死。

对于症状性颅内动脉狭窄的患者，根据病灶位置可将梗死分为皮层梗死、皮层下梗死和皮层-皮层下梗死，然后根据数目分为单发梗死和多发梗死。有研究直接将梗死分为腔隙性梗死和非腔隙性梗死。

2缺血性脑血管病梗死模式与病因、发病机制

关于无梗死患者的发病机制研究较少。一项荟萃分析显示DWI阴性的卒中患者中后循环缺血是前循环缺血的5倍，提示DWI阴性的卒中与后循环缺血密切相关。

单发皮层梗死可能与隐源性卒中、大动脉粥样硬化性卒中或心源性卒中相关（但研究结果无统计学差异）。单发皮层下直径≤15mm的梗死，即腔隙性脑梗死，主要与大动脉粥样硬化斑块堵塞穿支口或者小血管疾病因相关（微小动脉粥样硬化或者纤维素样坏死）。直径>15mm的单发皮层下梗死可能与隐源性卒中相关，也有研究显示可能与大动脉粥样硬化斑块阻塞载体动脉的穿支口或者与心源性栓塞和动脉到动脉栓塞相关。单发皮层-皮层下梗死可能与大动脉粥样硬化、心源性栓塞、隐源性卒中等相关。

多发梗死通常提示栓塞机制。位于单循环的多发梗死具有较高风险的心源性栓塞、大动脉粥样硬化、椎动脉或者颈动脉夹层。位于多循环的多发梗死提示心源性栓塞或者颅内外大血管的动脉粥样硬化所致栓塞。位于多循环的多发梗死经常逐步发生，存在多种病因，其中心源性栓塞性疾病占一半，也包括血液系统疾病和血管炎。多发皮层下梗死可能代表多个分离的小血管同时缺血。伴有移动的主动脉弓动脉粥样硬化斑块的急性缺血性卒中患者并不常见。伴有移动的主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者最易发生位于多个血管分布区域多发梗死。位于多血管区域的多发小的梗死与主动脉弓易损斑块独立相关。

多发梗死也可由反常栓塞引起。患者一般存在右向左分流的潜在通路。静脉血栓的栓子来源主要有脂肪栓子、空气、羊水、肿瘤等。位于双侧分水岭区、半卵圆中心、基底节区及丘脑的多发点状梗死，表现为“满天星”现象，病因可能为脂肪栓塞。多发点状梗死，且并不局限于单一血管分布区域，可能为癌症相关的卒中。皮层多发梗死灶或分水岭梗死病因可能为空气栓塞。累及双侧前后循环及左右循环的散在皮层及皮层下的多发梗死可能为心房黏液瘤所致。多发梗死也可见于脓毒性栓塞，病灶也符合其他栓塞性卒中的多发和分布特点。

位于分水岭区域的梗死一般与低灌注和栓塞相关。一项关于颅内动脉粥样硬化疾病所致卒中的研究显示，在亚急性期，颅内低灌注与分水岭梗死相关。一项关于伴有症状性颈动脉狭窄或闭塞的缺血性卒中或TIA患者的研究提示栓塞与分水岭梗死相关。

关于后循环梗死的发病机制研究相对较少，位于后循环的多发梗死提示栓塞机制，栓子主要来源于动脉源性和心源性栓塞。卵圆孔未闭所致卒中通常为单个的皮层梗死或者多发小的散在的梗死，常见于基底动脉供血范围内。在急性幕下梗死的患者中，DWI上多发梗死伴有前循环临床静息性梗死提示病因为心源性栓塞。

综上所述，根据DWI上梗死的数目可以将缺血性脑血管病分为无梗死、单发梗死和多发梗死。单发梗死主要根据病灶的位置和大小进行分类，多发梗死主要根据血管的供血范围进行分类，不同梗死模式分别与不同的病因和发病机制相关。因此，在临床工作过程中，通过缺血性脑血管病的梗死模式快速识别卒中的病因和发病机制是非常关键的。