慢阻肺肺气肿的三大类王牌药物

原创：湘雅李博士  公众号，慢阻肺健康之家  

“慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，包含了慢性支气管炎和肺气肿以及一部分哮喘的患者。虽然，慢阻肺如同高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病一样都是无法彻底治愈的，但是患者无需过度悲观和担心，只要能绝对戒烟，通过合理的药物治疗，仍然可以大大延缓疾病的进展，延长寿命。”

慢阻肺的所有问题都集中在一个“阻”字上，没有阻塞的话，很多患者就不会产生肺气肿，肺功能也不会下降，不会感觉到气促和呼吸困难，所以，只要打开阻塞的支气管，大部分患者都可以长期正常的生活。


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支气管为什么会阻塞？

有以下两大原因：
1.支气管永久性瘢痕狭窄：
慢阻肺的主要病因是吸烟（包括二手烟）和近年来愈演愈烈的空气污染（包括工作环境中的粉尘）。患者长期吸入有害的颗粒，使小支气管发生炎症，这种长期反复慢性炎症应答，反复的损伤和修复，扰乱正常修复及防御机制（造成小气道纤维化），最终导致肺实质组织破坏（造成肺气肿）。有报道指出COPD患者及无症状吸烟者中均存在细支气管周围纤维化及间质模糊。

图1慢阻肺支气管狭窄，炎症细胞浸润

2.支气管粘液高分泌（分泌痰液增多）：
在生理条件下分泌的气道黏液具有保护呼吸道的作用，但是在吸烟、感染、氧化应激等多种引起慢性气道炎症的致病因素作用下，可产生大量促分泌物因子(如炎性因子、氧自由基等)直接或间接作用于分泌细胞，导致杯状细胞肥大和增生所致的分泌高反应性现象，产生过量的黏液。

图2慢阻肺杯状细胞大量增生，痰液增多
    
    过度分泌且黏度增加的黏液滞留于呼吸道管腔，可加重其阻塞，导致严重的气流受限，加速肺功能下降的进程。长期的炎症反应可使纤毛清除功能下降、表面活性物质丧失和黏液生物物理性质改变，从而导致持续的气道感染且不易被控制，感染及其后续的炎症效应产物又可促进黏液高分泌，继而加重感染，形成恶性循环，使慢阻肺患者的住院率及病死率增高。

      由此可以知道，慢阻肺所有的阻塞都是由于支气管炎症导致的，所以慢阻肺的药物治疗分为三大类王牌：支气管扩张剂、祛痰剂和抗炎剂。

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“三大类”王牌药物

第一类：支气管扩张剂

一、不含激素支气管扩张剂：

1.β2受体激动剂（LABA）：常用的药物为茚达特罗，一天给药一次，可使肺功能FEV1提高100ml，改善呼吸困难及健康状态，减少急性加重率及住院次数。但是对死亡率及肺功能持续下降的速率没有影响。
不良反应：可能导致静息状态窦性心动过速，有诱发易感人群人心律失常的潜在可能。

2.抗胆碱能药物（LAMA）：常用的药物如噻托溴铵，一天给药一次。与茚达特罗相比，噻托溴铵在减少急性加重率及住院率方面更具优势。比第一类的效果更好。有研究显示：使用噻托溴铵治疗可使肺功能FEV1增加120ml，减少中度急性加重风险，延缓肺功能FEV1的下降。
不良反应：吸入性抗胆碱能药物吸收入血液的很少，所以全身不良反应较少。在一个很大范围内的剂量与临床条件中，此类药物的大量使用被证实为是非常安全的。主要副反应是口干。尽管偶有尿道症状报道，但没有数据表明两者存在因果关系。

3.茶碱类：口服茶碱缓释片。静脉用氨茶碱。其确切作用尚有争议。

图3不含激素的支扩剂

二、含有激素的支气管扩张剂：

代表药物：舒利迭和信必可。对于伴有急性加重或中-极重度的COPD患者，ICS联合LABA对于改善肺功能及健康状况以及减少急性加重比其单一组份更有效。以全因死亡作为终点事件的临床研究显示联合治疗对生存具有统计学意义的影响。
不良反应：有证据表明此类药物的使用与口腔念珠菌病，声音嘶哑，肺炎和肺结核的发病率升高有关。


图4含有激素的支扩剂

第二类：化痰和抗氧化药物

    主要指可以特异性改变黏液的黏弹性，并且促进其分泌清除的促黏液活性药物。促黏液活性药物可分为：
(1)驱除呼吸道痰液的祛痰剂，以高渗生理盐水和愈创甘油醚为代表；
(2)调节黏液分泌的黏液调节剂，以羧甲司坦为代表；
(3)降低黏液黏度的化痰剂，以N-乙酰半胱氨酸和厄多司坦为代表；
(4)黏液动力学促进剂，以氨溴索为代表。

第三类：抗炎药物

1.吸入性激素（ICS）：
体外实验的证据表明COPD相关的炎症对激素反应有限。不过，包括β2受体激动剂、茶碱和大环内酯类的一些药物可以提高激素的敏感性。
ICS（单独）的效应：大多数研究发现单独规律使用ICS不能改变COPD患者FEV1的长期下降趋势或是死亡率。在TORCH研究中，观察到了与安慰剂或沙美特罗+氟替卡松相比，单独使用氟替卡松有增加死亡率的倾向。
2.磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂：国内未引进
3.阿奇霉素口服：与常规治疗相比，对易于出现急性加重的患者，1年内规律使用阿奇霉素（250mgqd或500mgtiw）或红霉素500mgbid可减少急性加重风险。阿奇霉素的使用与细菌耐药增加及听力测试损害有关。事后分析表明，仍在吸烟的患者获益较少。


戒烟

    虽然慢阻肺（肺气肿）的治疗已经有了以上三大类王牌药物，但是与戒烟相比，药物的疗效远远不及戒烟带来的获益。
    戒烟对COPD的自然发展史具有最大的影响。唯一能改善肺功能，延缓疾病进展的最有效的手段是戒烟。