肺曲霉菌病外科治疗

    肺曲霉菌病是临床少见的一种肺部真菌感染。曲霉菌在自然界广泛分布,主要寄生于人类上呼吸道，由于正常人具备免疫防御功能的存在，通常少量曲菌不引起疾病,当人体免疫力下降或大量病原体入侵人体时,可致感染、发病。近年来由于广谱抗生素，细胞毒药物，免疫抑制剂及肾上腺皮质激素的广泛应用，器官移植，AIDS 增加，以及肺结核病发病率的上升使肺曲霉菌病有逐年增多趋势。临床常见为腐生烟曲霉菌感染，目前较为权威的分型将本病分成三型：变态反应性肺曲菌病、侵入性肺曲菌病和肺曲菌球。肺曲霉菌感染形成肺部孤立或多发的球形病灶,影像学典型表现为球形病灶与腔壁间有新月样透亮区---“新月征”,称之为肺曲菌球，临床上最为多见。肺曲菌球的临床表现多种多样，且常继发于肺基础疾病，缺乏特异性，诊断有一定困难，临床易漏诊、误诊。邯郸市中心医院胸外科刘煜

       一、肺曲霉菌球的发病机制及特征

    曲霉菌易寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔内繁殖、蓄积，临床病例多见于继发于肺部基础病变（如肺结核空洞、管扩张、肺囊肿）患者。曲霉菌多局限于囊腔内，一般不侵及空洞以外的肺组织，但随着病程的进展，其球体逐渐增大，周围可形成丰富血管网，甚至形成血管瘤，其自身产生的活性酶类毒素具侵蚀血管的特性，以及菌球在腔内滚动、摩擦等原因，易造成组织及血管的坏死与出血。曲霉菌球内容物其大体呈较特殊的土黄或灰褐色、泥巴样物,但质脆易碎，粘附性差。曲霉菌球周围为反应性的纤维组织形成包膜样结构，邻近肺组织受压实变，内壁由于曲菌丝的机械摩擦而光滑。镜检:HE染色呈紫蓝色PAS染色更清晰，AgNOR染色呈棕黑色，菌丝间可见淋巴细胞、单核细胞浸润，间杂有巨噬细胞；病灶周围肺组织呈不同程度肺不张、炎性细胞浸润。

        二、肺曲霉菌球的诊断

     肺曲菌球患者一般无明显全身症状，临床最常见的症状以咯血最为常见，有文献统计咯血占91%，咳嗽占80%，胸痛占80%，发热占30%。肺曲菌球临床表现多种多样，缺乏特异性，而且本病与肺结核、支扩等疾病的病变好发部位相同，X 线表现相仿，加之某些患者又在肺结核等基础上继发，导致临床上只考虑原发疾病进展与复发；还有某些病人X线表现极不典型,与原发疾病又近似；也有CT扫描巧遇将病变漏掉、观察不仔细以及临床医生对肺曲菌病认识及警惕性不足等原因，造成临床病例容易出现漏诊、误诊。

    本病的诊断目前主要依据临床症状、真菌学检查、影像学检查、纤维支气管镜活检及术后病理检查。当患者有咯血症状，并且有下列表现者应考虑本病之可能：肺部基础病变（肺结核、支扩、肺囊肿等）；恶性肿瘤、使用皮质激素等免疫力低下人群；肺部出现阴影经抗生素治疗长期不消失、病情反而加重者；肺结核患者长期抗结核治疗病情无缓解或加重者。本病确诊有赖于真菌培养和组织学检查，找到特征性病原体即可确诊，病理组织检查对诊断有决定性意义。典型的曲霉菌球X线及CT特征表现有诊断意义。影像学（X线及CT检查）典型的曲霉菌球表现为肺空洞或空腔内球形内容物，空洞壁与内容物之间可见新月状透光影，改变体位摄影或扫描，球形内容物位置可发生变化。典型影像学表现患者常需与肺癌性空洞、结核球液化相鉴别：干酪空洞形成或结核球溶解可形成类似曲菌球的形态，但结核球溶解多位于肺门侧，呈细小的新月形,而曲菌球的气带多位于上方；癌性空洞可形成半岛征、内呈结节状等。对于影像学检查不典型者可连续多次行痰培养、纤维支气管镜刷检或呼吸道分泌物涂片,如见到菌丝及顶端膨大如菊花状的孢子可协助诊断；对表现为局限的小结节病变可行经皮针吸肺活检；对诊断确有困难者,咯血等症状明显,如无禁忌证,则应争取尽早手术切除病灶,兼具诊断与治疗作用。

        三、肺曲霉菌球的治疗

     有关此病的治疗,目前认为仅有少数抗真菌药物对曲霉菌有效，如：两性霉素B、伊曲康唑；但有效性因肺部基础性疾病的不同疗效差异较大, 由于药物很难达到肺部空洞内杀灭曲霉菌，且抗真菌药物毒性较大；故单纯全身性抗霉菌治疗效果不佳，对曲霉菌球者无明显疗效。目前临床普遍认为外科手术治疗是肺曲菌病治疗的主要手段：不论有无症状，只要病变局限，不能排除恶性病变，内科治疗无效的咯血，患者心肺功能能耐受手术者均应手术治疗，而出现大咯血时应急诊手术。手术切除局限性病变是治疗肺曲菌球的主要方法，肺叶切除、楔形或部分切除是主要的手术方式，若累及胸壁亦应作胸壁切除。应用胸腔镜或胸腔镜辅助改良后外侧小切口的微创手术除创伤小，恢复快的特点外，还可观察到胸腔的所有部位，有利于术中止血、出血量少，术后恢复快。

    本病手术并发症发生率较高，引起手术并发症的主要原因是：(1)患者有原发疾病，病变附近的胸膜炎症反应严重，病灶边界模糊，手术困难；(2)丰富的侧支循环使手术过程复杂化；(3)剩余的肺组织难以复张，使患者易受感染并易发生支气管胸膜瘘、脓胸，特别是胸膜增厚明显；（4）肺实质破坏超过一个肺叶或双肺均有病变。

  曲霉菌病复发或播散是影响手术治疗效果的主要因素，术后是否需要抗真菌治疗尚无定论。一般认为：若病变广泛或空洞破裂，有肺原发病或其它易导致曲霉菌复反或播散者，应预防性抗真菌治疗4 周，若病变孤立，术中完整切除，无原发病者，可术中、术后短期抗真菌治疗。

    综上所述，近年来肺曲霉菌病有逐年增多趋势，其中以肺曲霉菌球最多见。肺曲菌球临床表现多种多样，缺乏特异性，加上对本病的认识不足造成诊断有一定困难，临床误诊率较高。对诊断确有困难者,咯血等症状明显,如无禁忌征,则应争取尽早手术切除病灶。目前对肺曲霉菌病的治疗主要以手术切除局限性病变，如部分病变范围小，胸壁未受累的病例，可考虑应用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口的微创手术方式治疗。