男性性腺功能低下诊断与治疗进展 (转载)

男性性腺功能低下是指由于机体无法产生生理浓度的睾酮与（或）正常数量的精子的临床症状。粗略估计，约有 6% 的美国人有雄激素缺乏，每年每 500000 人中有 1 人可以诊断为雄激素缺乏。西北妇女儿童医院辅助生殖中心高明

过去 20 年，男性性腺功能低下的诊断和治疗有了重要进步，包括找到性腺功能低下新的遗传因素、开发出敏感的睾酮分析和研发出可以方便使用和维持生理浓度的睾酮替代治疗等。哈佛医学院的 Shehzad Basaria 总结了男性性腺功能低下的病因、诊断和治疗，发表于 4 月 5 日 Lancet 在线版。中国医科大学附属盛京医院泌尿外科李明

Basaria 通过分析 1970 至 2012 年间的相关文献，总结如下：

男性性腺功能低下是下丘脑 - 垂体 - 性腺轴任何一个水平破坏所产生的临床症状。原发性性腺功能低下的睾丸病变导致血清睾酮浓度降低，精子发生功能受损，促性腺激素水平升高。继发性性腺功能低下血清睾酮浓度降低，精子发生减少，促性腺激素水平降低（图 -1）。

许多先天性或者是获得性的疾病都可能导致原发性或者是继发性的性腺功能低下（详见表 -1）。

图 -1：下丘脑 - 垂体 - 性腺轴：A 正常，B 原发性性腺功能低下，C 继发性性腺功能低下

表 -1：性腺功能低下的分类及病因

男性性腺功能低下的诊断基于对症状和体征（表 -2）、早晨低血清睾酮浓度（至少两次，使用可靠的评估方法，图 -2）。需要注意的是，应当避免在患者的急性疾病、系统性疾病、进食障碍、误用药物和过度运动后诊断性腺功能低下。

疾病的初次评估应当筛查早晨血样中的总睾酮浓度，如果性激素结合球蛋白的浓度异常，则应检查游离睾酮（推荐平衡透析法）或可生物利用的睾酮（金标准是硫酸铵沉淀法）。如果男性不育，则还应进行精液分析。

进一步评估应检查促性腺激素并进行遗传分析以排除 Klinefelter 综合征。如果促性腺激素低于正常，则可考虑继发性性腺功能低下。催乳素和其他垂体激素、铁离子也应该检查，还应排除 Cushing 综合征。如果高催乳素血症伴随较多症状，则应行蝶鞍 MRI 排除糖尿病和代谢综合征（二者没有蝶鞍损害）。

此外，男性性腺功能低下的诊断还应排除其他可以影响血清睾酮浓度的情况，如使用鸦片类药物、糖皮质激素类药物、酮康唑等（详见表 -3）。

表 -2：性腺功能低下的临床表现

表 -3：影响性激素结合球蛋白浓度的因素

图 -2：男性性腺功能低下的诊断流程

睾酮替代治疗只能用于治疗确诊性腺功能低下患者，目的是建立和维持第二性征、性功能、躯体结构和生活质量。这种治疗在一些患者身上禁忌使用，如前列腺癌和乳腺癌等（见表 4）。

睾酮替代治疗有不同的制剂和用药方式，各种制剂的利弊见下表（表 4）。 临床医师应该根据患者的喜好、支付能力、可用性和成分特性来选择治疗方案。

表 -4：睾酮替代治疗的禁忌证

表 -5：睾酮替代治疗方案及利弊

睾酮替代治疗的副作用包括：红细胞增多症、前列腺特性抗原升高（以及由此导致的前列腺活检）、对心血管及脂类的作用未知、睡眠呼吸暂停等。应此在治疗中应同时监测治疗效果和不良反应。治疗中常见监测项目见表 6。

表 -6：睾酮替代治疗的监测计划

对于青年人器质性性腺功能低下来说，睾酮替代疗法利大于弊。但是睾酮替代治疗长期治疗的功效和风险尚不明确，特别是对于大于 60 岁病理性性腺功能低下的老年男性，睾酮替代治疗对其前列腺和心血管系统的影响更是未知。这些将构成未来 10 年的挑战，大型的随机对照临床试验将有助于解决这一类问题。