关于稽留流产

稽留流产，又称过期流产。指胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，是自然流产的一类特殊类别。由于其胎盘组织机化与宫壁紧密粘连，不易剥离，对合并有子宫疤痕者，更难清除。

稽留时间过长，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母体循环，可导致严重凝血功能障碍，继发弥散性血管内凝血（DIC），处理起来十分棘手。近年来稽留流产发病率呈逐年上升趋势，应引起医务工作者关注。

病因

1.染色体因素：目前该领域专家认为，胎儿染色体异常（主要指数目和结构异常）时导致孕妇稽留流产发生的重要原因。约占稽留流产的50%～60%。

2.  感染因素：尤其是TORCH感染对胎儿影响很大，孕妇早期感染会使胚胎多脏器受损，导致胎儿发育异常，造成死胎，感染胎龄越小，胎儿损伤越严重。

3.  母体全身性疾病：如患者有严重贫血或心衰会导致胚胎死亡；患者有慢性肾炎或高血压，可能出现胎盘绒毛梗死导致胚胎死亡。

4.生殖器官异常：子宫畸形可能影响着床和胚胎发育。

5.内分泌异常：主要为甲状腺功能异常，糖尿病及黄体功能不足。

6.免疫功能异常：包括人类白细胞抗原，滋养层抗原，抗精子抗体，抗心磷脂抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体等。

7.辐射因素：有研究表明辐射暴露会对胎儿发育产生不良影响。长期暴露在高辐射环境中，极有可能造成胚胎组织死亡

8.烟酒因素：酒精不仅影响胎儿中枢发育，也影响胎儿各种组织细胞，导致胚胎发育缓慢，畸形及胎儿酒精综合征，严重者导致胎儿死亡。烟草中的烟碱具有较强缩血管功能，可导致胎儿血黏度增加。妊娠期间吸烟使大量一氧化碳进入血液，减少胎儿供氧量，对胎儿发育产生不良影响。

诊断

1.临床表现：患者有明显停经史，伴或不伴腹痛和阴道出血。由于早期胚胎正常发育，患者可出现恶心，呕吐，子宫增大等早孕反应。胚胎死亡后，患者早孕反应消失。

2.妇科检查：宫口未开，子宫增大，但是小于停经月份。多数患者无或少量阴道出血，极少数因死胎滞留时间过长，发生严重凝血功能障碍，出现鼻出血，牙龈出血，大量阴道出血等。

3.辅助检查：尿妊娠试验阳性。多普勒超声检查：宫腔探及孕囊，孕囊变形，囊壁增厚且孕囊小于妊娠月份，未探及原始心血管搏动。

治疗

稽留流产的处理方式一直存在争议。有些学者认为应该早发现，早处理。还有人认为应等待其自然排除。常见的治疗方法包括以下几种

1.单纯手术治疗：手术方法包括清宫术，负压吸宫术，钳刮取胎术等。手术治疗是侵入性手术操作，存在感染，出血，不完全流产，生殖道损伤，不孕等并发症，并且由于胚胎死亡且在宫腔内稽留时间过长，机化的组织可能与子宫壁粘连，增加了手术风险和难度。

2.期待疗法：可作为稽留流产的治疗方式，但是成功率较低，并且感染，阴道出血几率增加。有报道认为期待疗法可能出现严重腹痛或大出血，因此临床应用较少。

3.药物治疗：目前常用药物包括米非司酮、米索前列醇、依沙吖啶、雌激素类药物。

（1）米非司酮：是一种较强的孕激素受体拮抗剂。应用米非司酮可使雌二醇增加，提高子宫敏感性，同时降低孕酮活性，引起子宫肌兴奋，导致子宫肌阵缩。此外米非司酮可抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用，使其降解，宫颈扩张。目前，米非司酮是治疗稽留流产的产用药物，只要无禁忌症，均可使用。

应根据不同孕周选用不同剂量，常用剂量为150～300mg，可空腹顿服或分次于3天内服完，每次口服50～150mg，服药后宜禁食2h。若无死胎排出或伴有宫内组织残留者，则辅以米索前列醇，必要时行清宫术。

（2）米索前列醇：是前列腺素衍化物，可兴奋子宫肌，扩张和软化子宫颈；并且米索前列醇    使蜕膜组织萎缩，机化的胚胎组织与子宫壁分离，同时释放内源性前列腺素，诱发宫缩，加速自然排空宫腔组织的过程。

米索前列醇对孕5个月以上稽留流产患者用药应谨慎，需严密监护。米索前列醇有抑制血小板凝集与弥散性血管内凝血的作用，凝血功能异常的患者更宜使用。

目前临床上多在应用米索前列醇前48～72h内应用米非司酮。药物禁忌症包括对该药过敏者；心，肝，肾疾病及肾上腺皮质功能不全者；前列腺素类药物禁忌者，如青光眼，哮喘及过敏体质者；带宫内节育器妊娠者。

（3）依沙丫啶：又名利凡诺，可引起子宫内蜕膜组织坏死，产生内源性前列腺素，引起子宫收缩；该药还可以兴奋子宫平滑肌，增加宫缩频率，幅度和张力，使机化组织与子宫壁分离，易于清除。

主要用于终止12～26周妊娠，安全剂量为50～100mg，一般用量为100mg，根据孕周不同，可羊膜腔给药或宫腔内给药。本药多与米非司酮联用，常在口服米非司酮150mg后24h内行利凡诺羊膜腔内注射。但是该方法增加了一次阴道操作，增加了感染机会。

（4）雌激素类药物：稽留流产患者因蜕膜，绒毛变性出血，雌激素水平低，适量补充雌激素可增加子宫对缩宫素及前列腺素敏感性，有利于蜕膜剥脱和排出。临床上常作为稽留流产辅助用药，常与米非司酮、米索前列醇配合使用，或作为清宫术前用药。

常用药物包括倍美力，补佳乐，炔雌醇等。倍美力剂量为每次0.625mg，每日1次；炔雌醇为每次1mg，每日2次；补佳乐为每次5mg，每日3次。

目前，临床推荐多种方法配合使用，米非司酮和（或）米索前列醇加清宫术联合疗法已经成为首选方法，稽留流产患者采取口服米非司酮，米索前列醇后待患者出现阴道出血或胚胎排出症状后，再行清宫术。该方法宫颈扩张效果最佳、手术耗时短、清宫成功率极高，术后出现人流综合征患者少。是一种安全、有效、经济、可靠的方法。