GnRH-a可以用于哪些妇科疾病的治疗？

促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）长期使用可使垂体产生的FSH和LH大幅下降，抑制卵巢卵泡生长和排卵，使循环中雌激素和孕激素的水平降低至切除卵巢的水平，可以用于治疗各种雌激素依赖的妇科疾病，今天我们将介绍GnRH-a可以用于哪些良性妇科疾病的治疗。

01子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是生育年龄妇女的多发病、常见病，主要症状为下腹痛与痛经、不孕及性交不适。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。内异症的治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。手术可以明确诊断，切除病灶，恢复解剖，有效缓解疼痛症状，改善生育环境。但保守性手术后存在较高的复发率，文献报道，术后5年复发率达40%-50%，复发后的再次手术不仅治疗效果较首次手术差，而且手术并发症的发生率也明显升高。因此，手术后的药物治疗和长期管理是减少复发的关键。复方口服避孕药是内异症相关疼痛治疗的一线药物。如果复方口服避孕药或孕激素对疼痛疗效不佳，二线治疗的选择是达那唑或GnRH-a。由于达那唑的副作用问题，患者不容易依从，在很多国家已不推荐。

GnRH-a目前已经成为首选的内异症相关疼痛的二线治疗方案，而且GnRH-a还能有效减少内异症的术后复发率并改善生育结局。 对于尚没有近期生育计划的年轻患者、多次复发的年龄较大的患者或者存在手术禁忌证的患者，GnRH-a是手术治疗的另1种有效的选择。

（1）GnRH-a在缓解内异症相关疼痛中的作用：研究显示GnRH-a的治疗可以显著缓解炎症反应和血管形成，也可以显著诱导异位内膜的细胞凋亡，提示GnRH-a可以通过多种局部生物途径产生作用，从而缓解疼痛症状。

有荟萃分析提出，GnRH-a和达那唑治疗6个月后、治疗1年后各疼痛组的疗效均无差异；另一荟萃分析显示，治疗6个月后GnRH-a的疗效优于达那唑。另有1项比较6个月使用口服避孕药与GnRH-a疗效的随机对照研究得出了在缓解内异症症状方面疗效相似的结论。目前口服避孕药、孕激素、孕激素拮抗剂、GnRH-a、GnRH拮抗剂及芳香酶抑制剂均在临床中用于治疗内异症相关疼痛，但没有足够证据显示某种药物治疗优于其他。对于病变较重、估计手术困难的患者，术前可短暂应用 GnRH-a，以减小病灶大小并减少盆腔充血，在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性。

（2）GnRH-a在延缓内异症术后疼痛复发中的作用：术后予 GnRH-a 治疗可使术后的残存病灶萎缩、坏死，从而预防或延缓疾病的复发，还可能提高患者妊娠率并且改善其妊娠结局。多项研究比较了GnRH-a与安慰剂或者期待疗法对于延缓术后疼痛复发的疗效，但这些研究的结果并不一致。一些研究报道，以安慰剂为对照或者以期待疗法为对照，GnRH-a可以延缓术后疼痛复发；而一些研究则报道，GnRH-a在延缓术后疼痛复发上并不优于安慰剂、期待疗法或者芳香酶抑制剂。我国专家目前的共识是，GnRH-a长期使用（>6个月）有助于减少内异症相关疼痛的复发。

（3）GnRH-a在延缓卵巢子宫内膜异位囊肿复发中的作用：越来越多的证据显示，腹腔镜卵巢囊肿剔除时会不同程度地造成正常卵巢组织的损伤，从而使卵巢储备功能降低，因此卵巢内异症的手术应该由有经验的医师来完成，并且术后通过药物减缓卵巢囊肿复发可以减少重复手术率，避免卵巢储备功能的进一步降低。GnRH-a 6个月的治疗已经被证实可以有效降低卵巢子宫内膜异位囊肿保守性手术后的复发率。

（4）GnRH-a在体外受精前使用可以增加妊娠率：国外指南中提到，GnRH-a的预处理可以使内异症不孕患者在接受 IVF治疗时受益；IVF或卵母细胞胞质内单精子注射（ICSI）前予GnRH-a治疗3-6个月可以增加临床妊娠率。中国专家的观点认为内异症患者IVF或ICSI之前可以给予3个月左右的GnRH-a治疗。

02子宫腺肌症

子宫腺肌症多发生于30-50岁经产妇，约15%同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤。主要症状为经量增多、经期延长，逐渐加重的进行性痛经，妇科检查可子宫呈均匀性增大。子宫腺肌症与内异症病因不同，但是均受到雌激素的调节。GnRH-a 可下调循环中的雌激素水平并直接与子宫腺肌病在位内膜的GnRH受体结合，抑制病灶内膜生长、促进凋亡，还可改善病灶局部的炎症反应，抑制新生血管形成，降低过氧化损伤。

（1）对于子宫腺肌症，手术治疗尤其是子宫切除术仍然是目前主要的治疗方法，而在术前应用 GnRH-a预处理，可有效缩小子宫体积，从而扩大手术视野、减少术中出血量、降低手术难度及周围器官损伤的风险。

（2）GnRH-a药物保守治疗子宫腺肌病较适于年轻、有生育要求的患者，尤其适用于有症状的子宫腺肌病患者。GnRH-a 可有效缩小子宫体积，抑制病灶生长，降低子宫结合带的厚度，改善痛经、月经量多和子宫体积增大的症状和体征。

03子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤是生育年龄妇女最常见的良性肿瘤，主要症状包括月经量多或出血、腹部包块、压迫症状、不孕、疼痛等。当前较为普遍接受的学说是肌瘤的发生与长期和过度的雌激素刺激以及激素的周期性变化有关，平滑肌瘤组织中证实了雌、孕激素受体的存在，并且激素治疗有效。

目前，子宫平滑肌瘤的主要治疗方法仍然是手术治疗，药物治疗的选择有限。有多种药物包括芳香酶抑制剂、合成孕激素（地诺孕素）以及孕激素受体拮抗剂（乌利司他）等用于治疗子宫平滑肌瘤的临床报道和研究，但GnRH-a被认为是最有效的子宫平滑肌瘤术前药物治疗。

（1）GnRH-a用于治疗术前贫血：术前给予亮丙瑞林可以减少85%的子宫平滑肌瘤贫血患者的阴道出血。在与术前口服醋酸乌利司他的比较性双盲研究中，对于术前控制有症状肌瘤患者的阴道出血，亮丙瑞林的疗效等同于醋酸乌利司他。术前纠正贫血有利于子宫平滑肌瘤患者提高术前血红蛋白水平，减少子宫血运，减少术中、术后输血的风险，还可以促进伤口愈合和术后恢复，降低术后病率。

（2）GnRH-a用于术前减少肌瘤体积：多项临床研究都证明，术前应用GnRH-a可以明显缩小肌瘤体积，平均缩小 40%-80%，增加患者选择微创手术的机会，对于腹腔镜和经阴道手术路径可以降低改开腹手术的概率，增加手术安全性，提高患者对手术的耐受性。目前亦有多种药物用于子宫平滑肌瘤术前处理的研究，但大多数药物疗效和安全性的评估都是与GnRH-a进行比较，所以GnRH-a仍然是子宫平滑肌瘤药物治疗的“金标准”。

小 结

（1）GnRH-a在内异症治疗中具有重要地位：作为二线药物用于治疗口服避孕药和孕激素无效的内异症相关疼痛；可以减少内异症术后复发；可以提高内异症患者IVF的妊娠率。

（2）对于子宫腺肌症，术前应用 GnRH-a预处理，可有效缩小子宫体积，从而扩大手术视野、减少术中出血量、降低手术难度及周围器官损伤的风险。GnRH-a药物保守治疗子宫腺肌病较适于年轻、有生育要求的患者，可以改善痛经、月经量多和子宫体积增大的情况。（3）对术前有贫血以及肌瘤体积较大的子宫平滑肌瘤患者，术前给予GnRH-a可以有效缩小子宫平滑肌瘤体积，减少肌瘤引起的出血，改善贫血，一定程度上降低手术风险，减少术中输血及术后病率。