食管癌的术后处理

术后处理

    1. 常规处理  食管癌和贲门癌患者的术后处理与一般胸部手术后处理的原则相同。但这类患者常因术前进食困难而体质衰弱，术后又因较长时间入量及热量不足而处于负氮平衡状态，因而需要更为精心的治疗和护理，才能保证病从顺利恢复。

   （1）术后早期的一般观察：患者于术后3～4 d内居于术后恢复室内，情况较为危重者可居于重病监护室内，由专任医护人员进行严密的观察及护理。最初6 h每15～30 min测量记录脉搏、血压、呼吸各一次，以后根据情况每1～2 h记录一次，情况平稳后每2～4 h记录一次，直至完全平稳为止。

   （2）体位、排痰及呼吸运动：患者清醒后置于低斜坡位，以利呼吸、气体交换及胸液引流。注意防止胸带包扎过紧而影响胸部呼吸运动。每2～4 h督促患者作深呼吸运动，并协助进行咳痰动作，以促进肺膨胀，必要时可给予鼻导管氧气吸入。术后第1日开始给予超声雾化吸入，每日2次，每次15 min。痰液黏稠不易排出者可加入糜蛋白酶等以稀释痰液。有呼吸道炎症者可放入适当抗生素。冬天采用蒸气吸入疗法常受患者的欢迎。术后伤口疼痛是咳嗽排痰的主要障碍，应给予必要的镇痛剂。术后第1日开始由医护人员协助患者每日坐起深呼吸运动及咳痰2～4次。多数患者可于术后第3日离床稍活动。

   （3）胸腔引流：胸腔闭式引流不但起到排除胸膜腔内积气积液，使肺复张和预防感染的作用，而且也起到反映胸内生理病理情况的作用。因此，一方面要注意保持胸腔引流管的通畅，不使引流管受压、屈曲或堵塞；另一方面要善于观察胸腔引流装置反映的胸内情况，使可能发生的不良情况得到及时的处理或预防。要注意观察引流瓶中水柱的高度、波动辐度及引流液的量及引流液的颜色。手术当日要严密注意有无胸内出血现象。术后早期大量的非血性胸液则可能是胸导管漏液的现象，应予特别注意。胸腔引流管一般可于术后第2日，或于引流管内水柱波动消失，引流液少于200 ml时，拍床旁X线胸片示双肺复张好，胸内无异常积液时，予以拔除。

   （4）胃肠减压：胃减压管于患者回病房后开始连接，持续吸引，每4 h用温水20 ml冲洗胃管，以保持通畅。一般持续吸引至术后第2日，如无大量液体吸出，患者肛门排气，无呕逆现象，即可拔除。

   （5）预防性抗生素的应用：为了预防感染及肺部并发症，一般患者用头孢类抗生素，每日2次。皮试过敏者改用其他抗生素。抗生素治疗一般持续7 d左右或至体温达于正常后2～3 d停止。

   （6）口腔卫生：术后每天早晨由护士协助患者刷牙漱口，每日漱口4次以上，事先告知患者勿将漱口水咽下。

   （7）术后输液及营养：手术后前3 d不经口进食，患者营养主要靠静脉输液。根据患者的液体排出量（胃吸引液、胸腔引流液、尿量和估计由出汗及呼吸道消失的水份等）、血压、脉搏及血、尿常规检查，调节静脉输液量。如未安置十二指肠营养管，术后无明显吻合口愈合问题者，可于术后第7日晨开始自口进流质饮食，每2 h 50 ml，以后逐日每次量递增一倍，至第9日每次进流质饮食400ml。在此期间进食之间可少量饮水（每小时不超过50 ml）。第10日之后饮食可以不限量。术后第10～12日开始进半流质饮食，第14日起可进软食，以后根据患者消化功能的恢复情况，可逐步提高食品的质量及热量。术后应该事先告知患者术后的饮食进程和规定，未经医护人员许可不应随意取食，以免造成吻合口的损伤。术后流质饮用水食应由营养室尽可能配制有较高的热量及蛋白质和维生素。目前多数患者于肿瘤切后或转流吻合术后安置十二指肠营养管。这是一根细而软的塑胶管，刺激性小，患者常可以耐受多日而无明显不适。在安置此管的患者中，可于术后第3日开始由此管滴液1 500 ml，同时静脉输液可以减半。十二指肠滴液的配方一般每1 000 ml含葡萄糖80 g、氯化钾1 g、食盐3 g、维生素C 50 mg、维生素B 110 mg。术后第4日起可以停止静脉输液，全部采用十二指肠滴液，总量可达3 000 ml，其中一半为上述葡萄糖，另一半为10％要素膳液，后者含水解蛋白及脂肪乳剂，每100 g约可提供热量420卡，内含碳水化合物70 g、蛋白质18 g、氮3 g、脂肪8 g以及适量钾、钠、钙、磷等元素。配制及使用十二指肠葡萄糖液或要素膳液时，应严格注意无菌术。采用十二指肠滴入要素膳，应从较小量低浓度开始，然后根据患者肠道适应情况逐渐加量。一般于术后第5日开始全部输入10％要素膳，总量可达3 000 ml。于第7日起开始从口进流质食，每2 h 200 ml，同时可适当减少十二指肠滴液量。至术后第8～9日起，当从口进食量达到3000m左右时，即可拔除十二肠营养管，全部由口进食，至第10～12日起可进半流食，第14日起可进软食。

   （8）术后常规检查：术后第3天行床旁胸部X线摄片检查并查血常规、生化，必要时间隔2～3 d再次行胸部X线检查，也可于一周内作胸部透视检查。胸腔积液较多者应予穿刺抽液。一般恢复顺利者，可于术后10～12 d左右出院。以后按期由随诊组安排随诊。

   （9）术后辅助治疗：每例患者于术后1周左右由胸部肿瘤学联合讨论会（包括外科、放射治疗科、化疗科、影像诊断科及病理科等）根据患者的外科治疗情况、病理检查结果以及术后恢复情况等决定进一步辅助治疗方案，由主管医师负责记录并向患者建议或付诸实施。

    2. 早期营养支持  术后早期给予合理的营养支持疗法和正确的营养护理是保证手术成功、减少术后并发症、加速恢复的必要措施。经肠道营养安全、经济可营养肠道本身，促进肠蠕动，保证食物吸收，防止肠黏膜的萎缩，减少肠道细菌易位等优点。

   食管癌患者由于长期进食困难、慢性消耗，术前均出现不同程度的营养不良。营养不良是食管癌患者术后并发症多、恢复慢的主要原因之一。以往食管癌患者术后多采用禁食水静脉液体治疗，而静脉补给营养会使胃肠道处于无负荷的“休眠状态”。缺乏食物刺激而使胃肠动力、消化酶及消化道分泌受到抑制，造成肠绒毛萎缩、肠黏膜变薄、黏膜更新和修复能力下降，同时肠腔内分泌明显减少，从而发生肠道细菌易位。许多学者认为长期肠外营养会导致肠黏膜萎缩、肠道形态和功能的异常，可损害免疫系统。随着肠黏膜屏障功能与细菌易位学说被提出后，肠内营养的重视程度日渐提高。消化道手术后，小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后早期即可恢复。肠内营养由于膳食的机械刺激可刺激消化道内激素的分泌，可加快胃肠道功能和形态的恢复，增加机体免疫力，降低感染的发生率，促进机体的恢复，进而有效地提高患者手术后的生活质量，降低住院费用。

   早期肠内营养较静脉营养具有明显的优势：肠内营养的营养物质经肠胃，门静脉系统吸收是一种主动过程，符合生理状况，可以自我调节；有利与维护正常的肠黏膜功能及完整性，防止细菌易位，降低感染发生率；肠内营养费用低，易于管理，简单易行；常规静脉液体明显增加循环血量，加重心脏前负倚，易引起心肺并发证，早期肠内营养对小肠黏膜有局部营养作用，能刺激肠黏膜上皮生长，促进胃肠激素的分泌，能有效促进胃肠功能恢复，术后早期肠内营养常见的并发症为腹胀、腹泻、恶心等胃肠道不能耐受的表现，这些并发症的发生与营养液的浓度，温度，输注速度有关，但通过良好的护理，调整合适的营养浓度、合适的

   温度、合适的速度控制能有效地改善和降低并发症的发生。

    胃肠营养后出现腹胀、腹泻较为多见，可以采用控制鼻饲滴速，持续、定时、定量、恒速输入，并调整鼻饲流质的浓度并注意将营养液悬挂时间控制在8 h以内，温度控制在（38℃～40℃）后可症状缓解。临床上常用的营养液有瑞代、瑞素等，由于为高渗液，常易引起腹泻，故而可以给予稀释浓度，少量多次鼻饲的方法，减轻症状。

    3. 糖尿患者的术中及术后处理  目前糖尿病患者越来越多，如何控制术中及术后的血糖非常重要，因为控制好血糖有助于减少吻合口瘘及切口感染的可能。而糖尿病患者行食管癌切除后由于术后无法进食，但又需要静脉高营养支持，如何控制血糖非常重要。

   术中处理：手术当天早上再次作空腹血糖、尿糖及酮体测定，以便指导术中用药。麻醉药物应避免用对碳水化合物代谢影响较大的药物，镇静药物的使用宜小。术中应建立两条静脉通路，一条用于输注葡萄糖加胰岛素液体，另一条以供输血或其他液体。术中随时检测血糖及尿糖，根据血糖、尿糖检测结果调整胰岛素与葡萄糖的比例，使术中血糖保持在7～12mmol/L。术中给予抗生素，维持血中有足够的抗生素浓度，以预防感染。术中常规放置营养管至十二指肠内，以便解决术后早期营养和延迟进食问题。术后处理：术后回病房后立即测定血糖和尿糖，在术后应该给予患者适当的营养补充，尽快的恢复胃肠道营养，可通过术中放置营养管过幽门来实现，一般术后3 d即可以通过营养管给予流质饮食，早期胃肠道营养有利于患者的恢复，促进体内胰岛素的分泌。有糖尿病的患者应该控制血糖，食管的患者由于不能进食，又要通过静脉输注高渗液体，故术后应建立两条静脉通路，一条用于输注含有葡萄糖的高渗液体，通过三通管同时用微量泵泵人胰岛素，另一条以供输血或其他液体。术后随时检测血糖，根据血糖检测结果调整胰岛素的泵入量，使术后血糖保持在10mmol/L以下，因为手术后应激反应，一般术后血糖呈现出先高后低的走势，故术后可以逐步减少胰岛素的用量，以免发生低血糖，通过微量泵的调节可以满意的控制患者的血糖，但其缺点就是使用微量泵的同时，限制了患者的活动范围。术后胃管要通畅，胃肠减压可以减轻胃内及吻合口周围的张力，不通畅的需要及时调整胃管的位置及冲洗胃管。对于前面所谈到的糖尿患者容易发生吻合口瘘，术后要增强营养的补充，适当输注白蛋白或者血浆，血浆效果对于患者的恢复尤其的好，胃管要拔得晚，胃肠营养及由口进食都要比一般患者晚。