食管胃底静脉曲张的内镜治疗进展

食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压常见的侧支循环之一，门静脉高压是导致其破裂出血的主要原因。治疗方法有药物治疗、内镜治疗、外科及介入治疗及其联合治疗等。药物治疗对大出血短期内效果欠佳，外科介入治疗术后病死率高，内镜治疗创伤小、恢复快、显著降低出血率、死亡率及静脉曲张程度，对肝功能无明显损害作用，患者易于接受，已成为食管胃底静脉曲张重要而有效的治疗手段。本文就食管胃底静脉曲张的内镜治疗做一综述。

一、食管胃底静脉曲张内镜下套扎术

内镜下套扎术主要应用于食管静脉曲张，即食管静脉曲张套扎术（esophagealvaricealligation，EVL）。目前采用的EVL方法主要有标准套扎法、密集套扎法及非密集螺旋形套扎法。EVL可即时阻断血流，套扎局部缺血坏死、肉芽组织增生、封闭曲张静脉，达到紧急止血和减少再出血目的。Miyaaki等认为EVL是急性静脉曲张出血有效、安全并易于操作的治疗。EVL可用于急性食管静脉曲张出血、一级预防及二级预防。

胃底静脉曲张套扎治疗报道较少，因胃底曲张静脉位于胃黏液池部位，黏液池内酸性胃液浸泡易发生套扎环过早脱落而发生出血。但越来越多文献资料显示胃底静脉套扎治疗能安全、有效地治疗门脉高压所致的急性胃底静脉曲张出血。徐红等采用U型反转套扎术治疗食管胃底静脉曲张，经反转镜贲门下环周套扎法可提高食管胃静脉曲张破裂急诊止血率，较常规套扎显效率高，治疗次数少，安全性高。故内镜下食管胃底静脉曲张套扎治疗有较好发展前景。

二、食管胃底静脉曲张内镜下硬化剂注射术

内镜下曲张静脉硬化剂治疗（endoscopicinjectionsclerotherapy，EIS）即内镜下注射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症，内膜破坏面粘连，血栓形成闭塞管腔，周围黏膜凝固坏死、纤维化。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、1%乙氧硬化醇、聚桂醇等，不同硬化剂在止血、消除静脉曲张及副作用等方面有所不同。黄鹤等研究发现聚桂醇硬化治疗的曲张静脉复发率、并发症发生率低于5%鱼肝油酸钠，硬化剂的选择上推荐使用聚桂醇。EIS适用于大量急性出血，与EVL相比，其内镜前端无套扎器干扰，便于抽吸、冲洗及出血部位观察。但是EIS止血效果差，风险也大，术后患者较多见有轻微胸骨后疼痛、吞咽困难等，且硬化剂注射剂量及速度无规范要求，注射至黏膜下可引起溃瘍甚至穿孔等严重并发症。

三、食管胃底静脉曲张内镜下组织粘合剂注射治疗

常用的组织粘合剂是N-丁基-2-氰丙烯酸盐，其在微量阴离子存在的情况下可产生瞬间聚合反应而固化，具有生物组织固化速度快、静脉曲张消失快、再出血率低、并发症相对较少及适应证广等优点。目前治疗方法大多采用碘化油（或高渗糖）+组织粘合剂+碘化油（或高渗糖）即“三明治夹心法”快速推注。它较EIS更快速地封堵血管破口、达到迅速止血作用，被认为是治疗胃底静脉曲张出血的首选内镜治疗方法。组织粘合剂在治疗2周～3个月开始排出，排胶引起少量出血，可自限停止或予抑制胃酸及降低门脉压治疗后停止。常见的并发症是异位栓塞，因此注射粘合剂时应快速匀速注射，后立即拨针。胃肾分流、脾肾分流的患者不考虑行组织胶栓塞治疗。Ribeiro等研究发现N-丁基-2-氰丙烯酸盐对控制肝硬化Child-PughC级患者的食管胃底静脉曲张破裂出血有较好疗效。

四、食管胃底静脉曲张内镜下联合治疗

1.EYL+EIS治疗：王广华等将等研究发现EVL+EIS治疗较单纯EVL消除曲张静脉所需时间、治疗次数、早发及迟发再出血率、并发症发生率等均低。但Bai等分析指出，食管静脉曲张破裂出血套扎联合硬化治疗较单纯套扎治疗并未降低再出血率及死亡率，而且增加了食管狭窄等并发症的发生。故EVL+EIS治疗仍待进一步研究。

2.EVL+组织粘合剂治疗：蔡金伟等研究表明EVL+组织粘合剂治疗食管胃底静脉曲张疗效确切，安全性较髙，操作成功率高，并能有效预防远期再出血，具有较好的临床应用价值。

3.EIS+组织粘合剂治疗：EIS治疗止血效果差、并发症多，组织粘合剂治疗后人体需排胶且不能阻止新曲张静脉的产生。两种方法联合治疗可扬长避短。宋文玲等将聚桂醇+组织粘合剂+盐水注入血管的改进方法大大降低了异位栓塞风险、减少了注射点出血、缩短了内镜下治疗时间、减轻了患者痛苦。冯凯祥等研究发现凝血酶+纤维蛋白原+聚桂醇序贯硬化栓塞法治疗胃底静脉曲张破裂出血较组织胶序贯或单纯组织胶操作更方便、安全性更高、疗效更好。

食管胃底静脉曲张破裂出血治疗方法的选择主要在于出血部位及食管胃底静脉单纯或合并曲张，内镜下套扎术、硬化术、组织胶粘合剂治疗及其联合治疗有良好的发展前景。胃底及食管合并胃底静脉曲张的内镜下治疗方法仍有待进一步研究，争取获得更好的疗效、更低的成本、更少的不良事件。但是内镜下治疗静脉曲张仅仅是肝硬化的对症治疗，临床上仍需积极进行病因治疗及术后药物治疗等。

文献来源：中华胃肠内镜电子杂志，2016,8（3）：125-127