发热伴肺部阴影的诊疗思路

    发热伴肺部阴影为临床上常见征象，多种病因均可引起。对于发热伴肺部阴影的患者应作鉴别诊断，明确其病因，进行针对性对因治疗。

    首先，需要鉴别肺部病变是感染性还是非感染性。肺脏作为人体与外界联系最密切的器官，是感染性疾病最好发部位。诊断发热伴肺部阴影的肺部病变是否为感染性，除进行详细的病史采集、体格检查外，更需要一系列的检验，如系统收集血液和呼吸道标本进行培养，必要时行血清学试验、抗原检测和分子诊断试验。其中，感染相关指标和标志物检测有助于鉴别肺部疾病为感染性或非感染性。

    感染相关指标和标志物有①外周血白细胞 外周血象即白细胞总数及分类检测，是临床诊断感染性疾病的常规检验。② C反应蛋白（CRP） CRP在健康人血清中浓度很低（<5 mg/L），CRP显著升高往往提示有感染性疾病存在。肺炎患者 CRP 水平明显高于非感染性疾病患者，说明其可作为肺炎的诊断参考。CRP在诊断肺炎时的具体阈值在不同研究中各有差异，一般认为CRP水平升高超过正常值的3倍可作为诊断肺炎的标准之一。但需要注意的是，CRP在某些非感染性疾病中也会升高，如成人术后阶段、心肌梗死、风湿性疾病、痛风性关节炎、骨关节炎、恶性肿瘤、结缔组织病等，需要在临床实践中具体鉴别。③降钙素原（PCT）PCT作为目前诊断细菌性感染的重要标志物，具有较高的特异性。PCT在非感染性疾病和病毒感染时一般不升高或轻度升高，细菌感染时则显著升高。

感染性肺部疾病的诊治关键是根据患者症状、体征，影像学特点，病原学检查等确定所感染的病原体。

    临床上常见的发热伴肺部阴影的非感染性疾病有肺癌、嗜酸性粒细胞肺炎、放射性肺炎、药物性肺炎、间质性肺疾病、肺血管炎、肺水肿、肺栓塞、血液系统疾病、自身免疫性肺病变等。临床上需要结合胸部CT、实验室检查结果具体鉴别，明确诊断。《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》根据病变解剖部位，将发热伴肺部阴影的疾病分为三类：以气腔（或肺实质）病变为主、以血管病变为主、以间质病变为主的疾病。①以气腔（或肺实质）病变为主的疾病：以隐源性机化性肺炎（COP）为代表，其影像学表现多种多样，最常见的影像学表现是双侧或单侧的实变影，通常呈斑片状分布；CT 显示气腔实变，病变多在胸膜下，实变区可见支气管充气征，部分病例可出现磨玻璃影。COP 临床表现缺乏特异性，通常为伴不同程度的干咳和呼吸困难，数周以上的中、高热。目前肺活检是确诊COP的“金标准”。②以血管病变为主的疾病：临床中血浆D-二聚体、胸部X线片、超声心电图、下肢深静脉血管彩超可协助诊断肺栓塞，《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》建议如怀疑肺栓塞，可直接行CT肺动脉造影（CTPA）。CTPA是确诊肺栓塞的重要手段。③以间质病变为主的疾病：结缔组织疾病相关间质性肺病（CTD⁃ILD）的 CT 表现多见双肺固定、不对称的磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区，常伴小片实变影，亦可见不规则线状影、网状阴影及牵引性支气管扩张，蜂窝样改变发生率较低。肺功能检测、支气管肺泡灌洗、纤支镜肺活检、血清抗核抗体谱及补体水平的检测有助于诊断该类疾病。寻常型间质性肺病是结缔组织病最常见的间质性病变，非特异性间质性肺炎、淋巴细胞型间质性肺炎、机化性肺炎为肺组织的病理改变，发生率与结缔组织疾病种类相关。