微创保胆息肉摘除活检术的临床价值

微创保胆息肉摘除活检术的临床价值

【摘要】  目的 探讨微创保胆息肉摘除活检术的临床价值。方法 回顾性分析我科自2005年1月至2011年05月微创保胆息肉摘除活检术164例患者的临床资料。结果 保胆成功140例，中转 LC24例，无胆瘘、胆道出血等并发症，无中转开腹，无围手术期死亡患者。手术时间50～220min。住院时间 5～8d，保胆成功的140例患者出院前复查B超息肉全部取净，135例保胆患者获得随访，随访3～60个月，2例术后胆囊息肉复发。结论　微创保胆息肉摘除活检术治疗胆囊息肉具有微创、术后恢复快、并发症少、安全可行、息肉复发率低等优点，其临床价值在于手术过程中通过病理检查明确胆囊息肉性质，为切除或者保留胆囊提供确切的证据，符合循证医学及微创理念。

关键词: 胆囊息肉;腹腔镜;胆道镜;保胆

中图分类号：R657.4     文献标识码：A

Clinical value of mini-polypectomy and pathology examination with gallbladder preservation

【Abstract】 Objective To investigate the Clinical value of mini-polypectomy and pathology examination with gallbladder preservation. Methods 164 cases of gallbladder preserved and polypectomy by mini-polypectomy and pathology examination with gallbladder preservation in Aerospace Center Hospital from January 2005 to May 2011 were analyzed. Results There are 140 patients performed successfully with preservation of gallbladder and polypectomy, others 24 cases are converted to laparoscopic cholecystectomy. No biliary fistula or hemobilia complication, no cholecystectomy by cut the belly open or expired have taken place. The operation time were from 50 to 220 minutes and the patients needed to be in hospital from 5 to 8 days. There are 135 cases were following up of all 140 cases that performed successfully with preservation of gallbladder and polypectomy. The following up time are from 3 to 60 months .There are 2 cases who recur after surgery. Conclusions The surgery of curing gallbladder polypus by mini-polypectomy and pathology examination with gallbladder preservation can get minimal invasion, shorter hospital stay time, quicker recovery and fewer relapse rate. The significance of the surgery is that it can decide the characteristic of the gallbladder polypus through pathology examination and it can provided precise evidence for cutting or preserving gallbladder, which is in line with Evidence-based medicine and the principle of minimum wound.  

【Key Words】Gallbladder polypus；Gallbladder Retention；

     胆囊息肉在临床上是一种常见病，一般称为胆囊息肉样病变（Polypoid lesion of gallbladder, PLG）或胆囊隆起性病变(gallbladder projective lesion, GPL)，传统手术治疗方式为胆囊切除术，近年来有学者提出保胆取息肉手术，我科自2005年1月至2011年05月，为164例胆囊息肉患者施行了微创保胆息肉摘除活检术，取得了良好效果，报道如下。

资料与方法

一、研究对象

本组患者164例，男75例，女89例，年龄21~62岁，平均年龄35岁。单发息肉61例，多发息肉103例。

二、研究方法

1、入组标准及术前准备：术前B超评估，选择具有胆囊息肉样病变，空腹胆囊大小 55～90 mm，胆囊壁厚2～3 mm；未合并胆囊结石者；空腹查B超后，让患者进食2个油煎鸡蛋，60 min 后复查B超测胆囊体积来检测胆囊收缩功能，收缩大于50%作为纳入条件。所有患者术前常规检查和化验，胸片、心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能等。
    2、手术方法：全身麻醉，取脐上缘小弧形切口，插入气腹针，建立气腹，置入10mm Trocar，应用腹腔镜探查：肝左右叶、胆囊的外观、胆囊壁血管及周围粘连情况，术前超声定位胆囊底的体表投影，选择右肋缘下距定位点最近处平行肋缘切口长约2~3cm，钝性分离肌层，显露腹膜，置入5mm Trocar带无损伤钳在腹腔镜下直视夹住胆囊底并提出至腹壁切口处（图1），同时排出气腹，缝线悬吊胆囊壁（图2），切开胆囊底约1.0cm，于胆囊底切口置入胆道镜，观察胆囊粘膜及胆固醇沉情况、胆囊息肉大小、数目、外形、胆囊管胆汁返流情况，用胆道镜活检钳钳夹取出息肉(息肉标本立即送术中冰冻病理检查，根据检查报告决定是否切除胆囊)，胆囊息肉蒂的出血用肾上腺素盐水局部浸泡止血。胆道镜再次自胆囊管开口处到胆囊底部检查，镜下确认胆囊内无息肉及活动性出血，吸净胆囊内胆汁，退镜，用5-0可吸收线将胆囊壁全层转浆肌层连续缝合共两层（图3）。将胆囊回纳入腹腔，重新建立气腹，腹腔镜下观察胆囊缝合处外观（图4），确认缝合完全、无渗血及胆瘘后，拆除气腹，退出腹腔镜，逐层缝合右肋缘下切口及脐孔上缘切口，皮肤用医用胶粘合。

结        果

    164例术中胆囊息肉冰冻和/或术后石蜡切片病理报告：胆固醇性息肉146例（其中胆固醇性息肉合并直径小于1mm的小结石7例），腺瘤13例，炎性息肉1例，胆囊腺肌瘤4例，无胆囊癌。息肉最大直径2.2cm，最小直径0.5cm ，胆囊息肉取出最多为40枚。胆囊粘膜胆固醇沉积I度(48例)、II 度(21例)、III度(18)。保胆成功140例：其中胆固醇性息肉139例，炎性息肉1例；中转LC24例，其中腺瘤13例、息内太多伴III度胆固醇沉积无法镜下取净3例、胆囊腺肌瘤4例、肝脏过小无法拉出切口1例、胆囊过小无法拉出切口3例。术后第一天下床并逐渐开始进食，术后住院观察3~6d出院。本组无胆瘘、无胆道出血等并发症、无中转开腹患者，无围手术期死亡。术后1周内(出院前)、术后3个月、6个月、1年各复查次B超，以后每年复查一次B超，通过网络、医院客服及医师电话随访，随访保胆者140例， 其中5例失访，随访时间3月至5年，2例胆囊息肉于术后1年及术后3年复发。

讨       论

随着医学的发展，循证医学原则越来越多的用到患者的住院治疗过程当中。微创理念则以各种腔镜技术为代表，在外科手术治疗过程中得到了最佳的体现。循证医学的核心思想是任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据。微创理念一般是指最大限度保留器官及其功能，最大限度减少创伤。

胆囊息肉病理上可分为肿瘤性和非肿瘤性。肿瘤性包括腺瘤和息肉样癌等，非肿瘤性病变则包括胆固醇性息肉、腺肌增生、炎性息肉等。胆囊息肉术前依靠B超诊断准确率较高，但不能明确息肉的性质［1-2］。胆囊息肉目前的治疗原则：对于有症状的患者，以及无症状但有以下情况：直径超过1cm的单发息肉；年龄超过50岁；连续B超检查发现增大；腺瘤样息肉或基底部宽大者；合并有胆囊结石或胆囊壁有增厚，宜行胆囊切除术，无以上情况每6个月复查B超［1-2］。胆囊切除术是1882年，德国名医Langenbuch倡导的，迄今仍然被推崇为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。也有学者[3]提出,胆囊作为人体的一个器官,发挥着无可替代的生理作用,不应该轻易切除。国内王秋生等提出对于胆囊息肉样病变，如果胆囊功能尚好者，最好实施经皮胆道息肉摘除术，对胆囊功能欠佳者首选腹腔镜胆囊切除术［4］。

    审视目前胆囊息肉的处理原则，发现两个值得商榷的问题：1、胆囊切除的主要依据是患者年龄及B超检查结果推断胆囊息肉已经癌变或者可能会癌变，切除胆囊前没有确切的病理学证据。是否完全符合循证医学的原则？切除胆囊之前能否获得病理学的证据？2、切除胆囊之后病理学证实息肉为胆固醇性息肉的不在少数，而胆固醇性息肉不会恶变，一般不影响胆囊的功能，事实上切除了部分息肉不会恶变的有功能的胆囊，这是否符合微创理念？这部分有功能的胆囊能否保留？

微创保胆息肉摘除活检术针对以上问题，首先通过腹腔镜观察胆囊外观，如发现胆囊占位，立即中转LC，本组4例患者通过腹腔镜发现胆囊壁占位，病理证实为胆囊腺肌瘤，如胆囊外观无异常，通过胆道镜观察胆囊内部情况，通过外观大体判断胆囊息肉的性质，我们的经验：胆固醇性息肉可以是单发或多发，蒂可长可短，均较细，小的似“珍珠”大的似“桑葚”或“珊瑚” （图5,6），还可见呈“沙棘草”样的胆固醇沉积，呈白色或淡黄色。腺瘤样息肉（图7）一般是单发，也可以混有胆固醇性息肉，蒂较短，亦细，呈粉红色，外观较光滑。炎性息肉为黄色或淡黄色。胆囊腺肌瘤腹腔镜探查即可发现（图8）。取出息肉，送冰冻病理检查，病理报告为腺瘤，则中转LC。如病理为胆固醇性息肉或炎性息肉，这些类型息肉不会恶变，同时在术前B超已证实这些胆囊收缩功能良好，这部分胆囊予以保留。

本组保胆成功患者140例，此手术无胆瘘、无胆道出血等并发症、无中转开腹患者，无围手术期死亡。随访140例，随访率96.43%， 其中5例失访，失访率3.57%术后1年复发率0.74%，术后3年复发率1.48%。可见此手术具有微创、术后恢复快、并发症少、安全可行、息肉复发率低等优点。此手术在切除或保留胆囊决定之前有病理学的证据，完全符合循证医学的原则。保胆成功者既取出了息肉，祛除了病灶，又保留了有功能的胆囊，与切除胆囊相比，避免了胆囊切除术中胆管损伤并发症的出现，不会出现术后消化不良,腹胀腹泻、十二指肠液的胃返流及胃液食管的返流、胆囊切除术后综合征等并发症，符合最大限度保留器官及其功能，最大限度减少创伤的微创理念。此外胆囊息肉患者实施微创保胆手术的患者，心理情绪状态较胆囊切除患者好,他们为有机会保留胆囊功能而术后生存质量指数较胆囊切除患者高[5]。.

胆囊息肉保胆手术目前存在的问题是病例数较少，临床应用时间尚短，复发率尚无大宗病例随访资料，期待多中心前瞻性随机对照研究进一步评价手术价值。