前庭神经切断术治疗梅尼埃病

    前言上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科时海波

    前庭神经切断术(vestibular neurectomy)被广泛和有效地应用于治疗梅尼埃病导致的顽固性眩晕以及其他一些经药物或保守手术治疗无效的耳源性眩晕。前庭神经切断术的主要优点在于，对于85-99%梅尼埃病患者而言，可以在消除眩晕的同时保存听力，从而极大地提高患者的生活质量。

   梅尼埃病的诊治

    梅尼埃病多发生于中年人，典型病例表现为四联症，即发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀。目前认为梅尼埃病由于内淋巴积水或内淋巴间隙膨胀所致，而最终导致迷路纤维化。眩晕发作继发于内淋巴膜性结构的破裂，其机制在于高钾的内淋巴液与低钾的外淋巴液混合，钾离子内流促使前庭神经末梢去极化，导致眩晕和眼震。梅尼埃病的诊断主要在于症状评估：眩晕反复发作，持续数十分钟至数小时并能够得到较快的缓解，发作时神志清楚，耳鸣、耳闷及波动性听力下降与眩晕相关。

    药物治疗在70-90%的患者中可以取得较好疗效，然而相当数量的患者对药物治疗不敏感，并最终因此致残。对于这些患者，应该考虑手术治疗。决定手术与否的原则包括：眩晕发作频率、患耳听力损失情况、审慎的情感状态评估以及职业状态。在现今开展的不同手术技术中，各种前庭功能剥夺术常被推荐。这些技术的原理在于：一方面通过功能剥夺消除紊乱的前庭传入；另一方面，单侧前庭失传入可以被中枢代偿，进而缓解症状。基于前庭神经切断术具备的优点，该技术已被广泛应用于治疗梅尼埃病导致的顽固性眩晕。

   手术方式

   前庭神经切断术经历了漫长的演化历程。1898年Krause首次应用经颅第VIII颅神经全切术来控制梅尼埃病导致的眩晕。1961年House创立了颅中窝入路，并成为其后二十余年间的主要术式。该方法可以完全切断前庭上及前庭下神经，因而可以很好地控制眩晕，但该方法依然有较高的耳聋及面瘫的发生率。1978年，Silverstein与Norrel介绍了迷路后入路，与颅中窝入路相比该技术操作简单并且具有更少的并发症，但该入路手术视野较小，对桥小脑角的暴露不佳。1986年，Silverstein引入了乙状窦后入路，该技术可以更好地选择性切断前庭神经纤维。此后，乙状窦后-内听道入路，迷路后-乙状窦后联合入路，迷路下入路等各种技术被陆续引入临床。

    总体来说，迷路后入路不能充分暴露VIII颅神经，并且需要取腹部脂肪填充术腔，以及有较高的术后脑脊液漏的危险。目前我们大多采用乙状窦后入路，该技术的优点在于可以更快以及更好地暴露桥小脑角的第VII及第VIII颅神经，脑脊液漏等的发生率相对较低。但其主要缺点在于术后头痛的发生率较高，这可能与术后肌纤维与脑膜粘连、当颈部活动时肌肉牵拉脑膜有关，通过颅骨成形有望降低其发生率。目前，在美国大多数的医生采用乙状窦后入路，有三分之一的医生采用多种入路。

    术中前庭神经的鉴别及处理

    有学者认为术中监测听觉诱发电位有助于判断耳蜗神经是否受损，但我们发现该技术不论从理论上还是实践上均不是十分有用。依靠解剖学标志可以清晰地完成第VII/VIII颅神经复合束各组份的鉴别。显露桥小脑角以后，显微镜下稍微分离包绕在神经束表面的蛛网膜，可以清晰地看到位于上方的前庭神经以及位于下方的蜗神经，在75％的病例两者之间存在明显的裂隙（耳蜗前庭裂），从后面看可见一细小动脉为分界标志。在剪断前庭神经时，注意保持显微剪刀尖端偏上，以避免损伤位于前侧的面神经，并剪除一小段神经以防止可能的神经再生连接。

   术后注意事项

   前庭神经切断术的并发症包括术中出血、术后切口感染、脑脊液漏、脑膜炎、耳鸣、听力下降以及面瘫。Goksu报道的十年间回顾研究显示，联合乙状窦后-迷路后入路的术后并发症发生率非常低（2.5%），最常见的并发症为取脂肪导致的腹部血肿（4.5%），而非颅部并发症。在我们经治的患者中，均没有出现切口感染或脑膜炎。有约10%的患者出现术后脑脊液漏，通过降低颅压和局部加压包扎处理均可得到控制。一例患者术后两周出现术侧迟发性轻度面瘫，给予激素和神经营养剂治疗后完全恢复。

    完全阻断病变侧前庭冲动传入是前庭神经切断术的首要目的及治疗原理所在，各种术式对眩晕均有较好的控制率，但即使是联合迷路切除的前庭神经切断术后也可能出现眩晕复发或平衡失调。这些患者主述头晕，大多在两年之内可以得到完全缓解；有少数患者表现为持久性，但大多为轻度的，极少影响患者的生活。这可能与神经未完全切断、神经再生等有关，也可能与同期或先后发生的对侧耳或中枢疾病，以及非耳源性眩晕等有关。此外，少数患者表现为持久的不稳定感，这可能与中枢未代偿或代偿不全有关，术后及时进行前庭康复训练有助于更快获得前庭代偿 。

    耳鸣与听力状况也是前庭神经切断术后观察重点。术后可能出现听力减退，但客观地说，由于患者听力的波动性以及手术本身并不能改变疾病的自然渐进过程，因此评估前庭神经切断术对听力的长期影响是很困难的。如果将纯音听阈上升10dB定义为听力减退，则其发生率为27-50%，但大多不会超过30dB，罕有全聋病例。对于术后耳鸣情况，有报道高达75％的改善率，但文献回顾显示各家报道的耳鸣改善率相差较大（21-75％），也有文献报道术后改善率与安慰剂治疗组及未治疗组之间差异并无显著性意义。

    目前还没有明确的预后判断指标。总体来说，术前眩晕发作频率与严重程度与预后并无相关性，但那些术前自我评估越重的患者越难达到最佳疗效。有对侧耳鸣提示预后较差。既往有变态反应性疾病及视觉疾病的患者有预后较差的趋势，这可能由于梅尼埃病与变态反应潜在相关、以及在前庭功能紊乱的状态下视觉障碍更易于诱发平衡失调和眩晕有关。