糖尿病肾病中医诊疗方案

一  概  述 

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。现代医学认为本病的发生与慢性高血糖所致的肾小球高滤过、蛋白非酶糖基化、多元醇通路激活、蛋白激酶C活化、细胞外基质积聚以及细胞因子的参与有关，其基本病理表现为肾小球系膜基质增生和肾小球毛细血管基底膜增厚。1型糖尿病患者的糖尿病肾病的发病率为40-50%， 2型糖尿病患者为20-30%。在糖尿病肾病的早期，通过严格控制血糖、血压，可以有效阻止病情的进展。一旦临床肾病发生，则肾功能持续性减退直至终未期肾功能衰竭。至今尚无有效的措施阻止其发生与恶化。目前，糖尿病肾病已成为导致的慢性肾衰的首要因素。中医学虽无糖尿病肾病这一病名，但有消渴病日久并发水肿、尿浊、吐逆、肾消、关格等记载，通过阅读古今文献和糖尿病肾病证候学研究，发现糖尿病肾病病位始终不离肾脏，从尿中出现微量蛋白直到终末期肾衰，在如此绵长的病程中出现的尿浊、水肿、关格等一系列表现均属于肾病范畴，而这种肾病是继发于消渴病，故中医定名为“消渴病肾病”较为合理。广东省中医院内分泌科唐咸玉

二  病因病机

1  病  因

1.1  禀赋不足，肾元亏虚   先天禀赋不足或后天失养，肾元亏虚，肾气不固，气化失司，水液代谢异常，出现水肿、尿浊，而为消渴病肾病。

1.2  痰瘀互结，肾络瘀滞   过食肥甘，损伤脾胃，水液代谢障碍，脂膏不化，浊脂为痰；消渴日久，气阴两伤，瘀血内阻，痰瘀阻滞肾络，而为消渴病肾病。

1.3  肝肾亏虚，肝阳上亢   情志失调，肝郁化火，灼伤肾阴，肝肾亏虚，肝阳上亢，加重消渴病肾病。

1.4  久病入络，浊毒伤肾   消渴病日久，糖毒脂毒，损伤肾络，肾体受损，肾用失司，浊毒内停。

2  病机及演变规律

2.1  发病之初，病在肝肾，气阴两虚，肾络瘀滞

肾主水，司开阖，消渴病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，肾络瘀滞，固摄无权，开阖失司，尿频尿多，尿浊而甜，肝肾同源，精血互化，肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩；阴虚火旺，灼伤目之血络，则眼底出血，视物模糊，肝肾阴虚，阴虚阳亢，头晕、耳鸣，血压偏高；肝肾阴虚，络脉瘀阻，筋脉失养，则肢体麻痛。

2.2  病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰，肾络瘀阻

脾肾阳虚，肾络瘀阻，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水腹水，阳虚不能煦四末，则畏寒肢冷。腰为肾之府，肾气亏虚，故腰膝酸软；脾失健运，故出现纳呆，腹胀，便溏。

2.3  病变晚期，肾络瘀结，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败

肾络瘀结，肾体劳衰，肾用失司，水湿泛滥，浊毒内停，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐，食欲不振；脾肾衰败，浊毒内停，血液化生无源，则见面色萎黄，唇甲舌淡，血虚之候；水湿浊毒上犯，凌心射肺，则心悸气短，胸闷喘憋不能平卧；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，已发展为关格病的终末阶段。

3  病位、病性

消渴病肾病病位在肾，涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝肾气阴两虚，脾肾气虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。

三  诊  断

1  临床表现

早期糖尿病肾病临床表现不明显，与糖尿病无明显差别；临床肾病的患者可出现水肿、血压升高，可伴有腰酸腿软，倦怠乏力，头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可出现典型的大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；肾功能不全氮质血症的患者，可出现贫血，可伴有纳差，甚则恶心呕吐，手足搐搦，合并心衰可出现胸闷，憋气，甚则喘憋不能平卧。另外糖尿病肾病患者可伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病植物神经病变的临床表现。

2  理化检查

2.1  尿微量白蛋白：早期肾病患者表现为尿微量白蛋白增加，>20μg/min，

2.2  尿蛋白定量：早期糖尿病肾病尿蛋白定量<0.5g/24h，临床糖尿病肾病尿蛋白定量>0.5g/24h。

2.3  肾功能：糖尿病肾病肾功能不全出现血肌酐、尿素氮升高。

2.4  血常规：糖尿病肾病肾功能不全可出现血红蛋白降低。

3  诊断分期标准

3.1  诊断标准

糖尿病肾病的确诊应综合临床表现、病理检查、糖尿病并发症，肾功能等作出判断。

（1）早期糖尿病肾病诊断标准：白蛋白排泄率增加，6个月内连续尿查有2次UAE达20-200μg/min（30-300mg/24h），且排除其他可能引起UAE增加的原因：如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰、酮症酸中毒等。

（2）临床糖尿病肾病诊断标准：持续性蛋白尿尿蛋白＞0.5g/24h，连续两次以上，并排除其他可能引起尿蛋白增加的原因（同上）；肾功能呈进行性下降；可伴有糖尿病视网膜病变、水肿、高血压。

（3）肾脏组织学检查出现典型的结节性肾小球硬化和电镜见到肾小球毛细血管基膜均匀肥厚。

3.2  分期标准

丹麦学者Mogensen根据DN患者肾功能和病理改变及临床表现分为5期。

Ⅰ  期：以肾小球高滤过、肾体积增大为特征。GFR增高（约150ml/min），尿白蛋白排泄率（UAE）正常，血压正常。肾脏病理：肾小球肥大。GBM和系膜正常。胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。

Ⅱ  期：即正常白蛋白尿期。此期GFR增高或正常。UAE正常（＜20μg/min或＜30mg/24h）运动后UAE增高但休息后可恢复，血压可正常或轻度升高。肾脏病理：GBM增厚和系膜基质增加。

Ⅲ  期：也叫早期糖尿病肾病（incipientDN）。此期GFR大致正常。UAE20-200μg/min，初期UAE20-70μg/min时，GFR开始下降至接近正常（130ml/min），血压轻高升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出，肾脏病理：GBM增厚和系膜基质明显增高，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。

Ⅳ  期：也称临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病（overt DN）。此期GFR开始下降（早期130-70ml/min，后期70-30ml/min），平均每月约下降1ml/min，UAE＞200μg/min，或尿蛋白＞0.5g/24h，为非选择性蛋白尿，血压增高，GBM明显增厚，系膜基质增宽，肾小球荒废（占36%），约30%DN可出现肾病综合征。即大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症及低蛋白血症。

Ⅴ  期：终末期肾衰，尿毒症。GFR＜10ml/min，尿蛋白量可因肾小球荒废而减少，严重高血压。血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高，低蛋白血症，水肿，肾小球广泛硬化、荒废。此期病人普遍有食欲减退、恶心呕吐和贫血，并可继发严重的高血钾，代谢性酸中毒和低钙抽搐，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。

4  鉴别诊断

确诊糖尿病肾病之前必须除外其他肾病疾病，必要时需要做肾穿刺病理检查。临床糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜病变，对没有视网膜病变而病程又短于10年的糖尿病肾病综合征病人，应考虑作肾活检，以除外其他原因的肾小球疾病。

四  治  疗

1  基础治疗

1.1  饮  食：糖尿病肾病患者应予优质低蛋白富含维生素的饮食，植物蛋白如豆类食品应限制。对肾功能正常的糖尿病肾病患者，蛋白质摄入量一般在0.6－0.8g/kg/d。对肾功能不全，肌酐清除率＜30ml/min的患者，蛋白质摄入量＜0.6g/kg/d为好，同时服用α-酮酸。水肿和高血压者应限制钠盐的摄入，氯化钠应＜5g/24h。

1.2  运  动：适量活动，不可过劳：糖尿病肾病伴有肾功能衰竭者应以卧床休息为主，活动量不宜过大，不宜做剧烈活动。

1.3  心  理：注意精神调养，保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。

2  辨证论治

消渴病肾病病机特点早期为肝肾气阴两虚，肾络瘀滞，中期为脾肾两虚，肾络瘀阻，晚期为气血阴阳俱虚，肾络瘀结，浊毒内停，治疗早期以滋补肝肾，益气养阴，化瘀通络为法，中期以温肾健脾，益气活血为法，晚期以益气养血，化瘀散结，通腑泻浊为法。

2.1  肝肾气阴两虚，肾络瘀滞

主  症： 腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，怕热，便干，双目干涩，视物模糊，舌体胖，舌质暗，或有瘀斑瘀点，苔白。脉象：弦细数。

治  法： 滋补肝肾，益气养阴，化瘀通络。

方  药： 太子参、生黄芪、生地、山萸肉、枸杞子、首乌、丹参、川芎、谷精草。

加  减： 燥 热：口干口渴，尿频量多，舌红少津，脉滑数。主方加生石膏、知母、葛根、花粉等；肝郁气滞：口苦咽干，胸胁苦满，情志抑郁，舌暗苔黄，脉沉弦。主方加柴胡、枳壳实各、赤白芍各、佛手、香缘等。

2..2  脾肾两虚，肾络瘀阻

主  症： 腰膝酸疼，神疲乏力，纳少腹胀，面足水肿，畏寒肢冷，夜尿多。舌体胖有齿印，舌质淡暗或有瘀斑瘀点，苔白。沉细无力。

治  法： 温肾健脾，益气活血。

方  药： 仙茅、仙灵脾、白术、猪茯苓、芡实、金樱子、生黄芪、当归、川芎、丹参、熟大黄。

加  减： 外感热毒：发热恶寒，咽候肿痛，脉浮数，合用银翘散加减；膀胱湿热：尿频急热痛、小腹坠胀，舌苔黄腻，加石苇、生地榆、土茯苓、车前草；肝阳上亢：头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力，主方加天麻、钩藤、杜仲、牛膝。

2.3  气血阴阳俱虚，肾络瘀结，浊毒内停

主  症： 腰膝酸疼，神疲乏力，面色萎黄，唇甲色淡，心悸喘憋，尿少水肿，纳呆呕恶，大便秘结。舌体胖，舌质暗淡无华，苔厚腻。脉象：沉细无力。

治  法： 益气养血，化瘀散结，通腑泻浊。

方  药： 生黄芪、当归、卫矛、莪术、瓜蒌、大黄。

加  减： 湿热中阻：胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，舌苔黄腻或白腻。主方加藿佩各、苍术、陈皮、半夏、竹茹、黄连；腑实便秘：大便干结，数日不行，舌暗，苔黄燥。加大黄、瓜萎、枳实、生地；浊毒伤血：见鼻衄，齿衄，肌衄等，主方加犀角粉（冲）、三七粉（冲）、生地黄；血虚生风：见震颤，转筋，四肢酸痛，主方加黄芪、当归、白芍、甘草、苡米、木瓜。

3  其它疗法（重点写有特色、有效的，否则不写）

3.1  中成药： 肝肾气阴两虚，肾络瘀滞证可服用杞菊地黄丸，六味地黄丸，保肾康；脾肾两虚，肾络瘀阻证可服用金匮肾气丸，保肾康；气血阴阳俱虚，肾络瘀结，浊毒内停证可服用当归补血膏，百令胶囊，新清宁片。

3.2  中药保留灌肠： 生大黄、蒲公英、牡蛎，浓煎200ml，保留灌肠，每日一次。

4  西医治疗原则

4.1  优质低蛋白饮食： 对肾功能正常的糖尿病肾病患者，蛋白质摄入量一般在0.6－0.8g/kg/d。对肾功能不全，肌酐清除率＜30ml/min的患者，蛋白质摄入量＜0.6g/kg/d为好，同时服用α-酮酸。水肿和高血压者应限制钠盐的摄入，氯化钠应＜5g/24h。

4.2  控制血糖： 糖尿病肾病控制血糖应注意以下问题：（1）双胍类药物易诱发乳酸性中毒，不推荐使用；（2）磺脲类降糖药首选糖适平。优降糖易引起低血糖，不推荐使用。（3）α-糖苷酶抑制剂、格列萘类降糖药可酌情选用。（4）Ccr＜30ml/min，应停用口服降糖药改用胰岛素控制血糖；（5）胰岛素初始剂量以偏小为好，以免发生低血糖。

4.3  控制血压： 若糖尿病患者血压＞18.6/12Kpa(140/90mmHg)应采用降压治疗。（1）非药物治疗：限钠、禁烟、限饮酒、减体重、适当运动、情绪稳定。（2）药物治疗：①ACEI或ARB与利尿剂；②CCB与β阻滞剂；③ACEI与CCB；④利尿剂与β阻滞剂。无肾损害及尿蛋白＜1.0g/日的病人，血压应控制达17.3/10.7/Kpa (130/80mmHg)，尿蛋白＞1.0g/日的病人，血压应控制达16.7/10Kpa (125/75mmHg)。

4.4  调整血脂： 将血脂控制达标：总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇＜2.6mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇＞1.1mmol/L，甘油三脂＜1.5mmol/L。对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇尤为重要。

4.5  肾病综合征的处理： 需先静脉滴注胶体液扩容，在静脉注射袢利尿剂才能获效。①宜首选低分子右旋糖酐（分子量2.0-4.0万道尔顿），此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿。②要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素控制血糖。③若尿量少于400ml/d，要慎用或不用上述胶体液。④若水肿及体腔液极重上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。

4.6  透析治疗： 糖尿病肾病透析治疗目前主要有两种方式，即长期血透和不卧床持续腹膜透析（CAPD）。DN透析的时机：SCr>530μmol/l（6mg/dl），CCr<20ml/min。

4.7  肾或胰—肾联合移植。

4.8  其他处理

（1）合并泌尿系感染时应根据尿细菌培养及药敏，选用敏感抗菌素，避免使用对肾脏有损害的抗菌素。

（2）糖尿病肾病出现氮质血症时应避免使用造影剂进行检查。以免造成急性肾衰。

（3）调整水电酸碱平衡的紊乱。

（4）贫血的治疗：在补充造血原料的基础上，给予促红细胞生成素。