中国银屑病治疗指南(2008版)

中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组在循证医学原则的指导下制定本治疗指南，力求规范银屑病的治疗，并将不断地根据临床研究的依据加以修改和完善。参加本指南制定的专家为：郑志忠、冯捷、杨雪琴、顾军、刘晓明、方栩、郑敏、潘祥龙、孙青。
一、发病率
与欧美等国家l％～2％的患病率相比，中国银屑病的患病率较低，为0．123％(1982年)。由于中国人口基数较大，故银屑病患者绝对数较多，且正在逐年增加。武汉市第三医院皮肤科彭才智
二、严重程度的分类
在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>lO或皮肤病生活质量指数(DLQI)>10即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％～10％为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。
三、治疗原则
银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应．不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗方案。各型银屑病的治疗方案：①轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。②中重度银屑病：紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。③脓疱性银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法／光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。④红皮病性银屑病：维A类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。⑤关节病性银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。

四、银屑病的外用药治疗
银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天次。①润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等。②角质促成剂：2％～5％煤焦油或糠馏油、5％～10％黑豆馏油、3％水杨酸、3％一5％硫磺、0．1％一0．5％地蒽酚、0．001％卡泊三醇软膏、5％鱼石脂。③角质松解剂：5％一10％水杨酸、10％雷琐辛、10％硫磺、20％尿素、5％一lo％孚L酸、o．1％维A酸、10％～30％鱼石脂。④糖皮质激素：低效：0．5％一2．5％醋酸氢化可的松、0．25％～l％甲泼尼龙；中效：0．1％丁酸氢化可的松、0．1％地塞米松、0．1％曲安奈德、0．03％特戊酸氟美松、0．1％糠酸莫米松；强效：0．5％肤氢松、0．1％戊酸倍他米松、0．1％哈西奈德；特强效：0．05％丙酸氯倍他索、0．05％卤米松、0．05％二氟拉松。⑤维A酸类：0．025％一0．1％全反式维A酸、0．05％异维A酸、0．1％阿达帕林凝胶、0．01％、0．05％及0．1％他扎罗汀等。⑥维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚：0．1％一0．5％地蒽酚软膏、乳膏、糊剂及复方制剂。⑧焦油类：5％煤焦油、l％一5％煤焦油、5％～10％黑豆馏油、5％糠馏油。⑨细胞毒性药物：0．05％盐酸氮芥水溶液或乙醇溶液。⑩其他：0．01％一0．025％辣素软膏，10％一15％喜树碱等。他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素、卡泊三醇可作为
局部治疗的一线药物。
五、物理疗法
1．长波紫外线(UVA)：波长为320—400 nm，单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善，不推荐同时进行其他形式的光疗，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。

2．光化学疗法(PUVA)：光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5一MOP)与UVA，少数亦可应用UVB(290—320 rim)的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常性银屑病、局限性斑块状银屑病(可外用补骨脂+UVA)红皮病性银屑病和脓疱性银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状，如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。
3．宽谱UVB：为波长290～320 nm的中波紫外线。常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽谱UVB可以和内用药和(或)外用药联合应用以增加疗效。
4．窄谱UVB：为波长311 rim(308，310，311，312 am)的中波紫外线。治疗银屑病的疗效佳，而红斑、色素沉着，DNA损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB，比PUVA治疗安全。窄谱UVB的有效性与PUVA的早期阶段同，但缓解期不持久。窄谱UVB可单独使用，亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻常性银屑病。红皮病性和脓疱性银屑病患
者慎用。
六、内用药治疗
1．抗感染药物：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因，通过应用药物控制感染。可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病性、脓疱性银屑病，可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。
2．甲氨蝶呤：是有效的银屑病治疗药物，根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病性银屑病、关节病性银屑病、急性泛发性脓疱性银屑病、严重影响功能的银屑病，如手掌和足跖、广泛性斑块性银屑病。
3．维A酸类：阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖型、滴状、红皮病性银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57％。严重的患者中70％经过1年的治疗后有明显改善。长期使用是安全的。无时间限制，因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。首选治疗：泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病；与其他治疗联合应用：掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病；单独疗法或辅助治疗：关节病性银屑病。
4．环孢素：对银屑病有确切的疗效。严格遵照皮肤科的应用剂量<5 mg·kg--·d“是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应。因此要认真监测，必要时可咨询肾病学家。严重的银屑病在环孢素停止治疗后2个月可能复发。对各种类型的银屑病有效，但应当用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者。
5．糖皮质激素：应用糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发性脓疱性银屑病。因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证：难以控制的红皮病性银屑病；其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病；急性多发性关节病性银屑病，可造成严重关节损害者。
6．其他可能应用的药物：柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素。
7．生物制剂(依那西普)：依那西普是一种人源TNF一仅受体抗体融合蛋白，通用名为注射用重组人Ⅱ型TNF—ot受体抗体融合蛋白。该药于1998年经美国FDA批准用于治疗类风湿性关节炎，2002年批准用于治疗银屑病性关节炎，2004年批准用于治疗寻常性银屑病。依那西普是中国惟一经食品药品监督管理局批准用于治疗银屑病的生物制剂，另外，还有一些制剂目前正在进行临床试验。选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明显影响患者的生活质量(DLQI>10)；病情持续6个月。治疗无效，需要系统治疗。除此之外至少要满足下列一条：①病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；②不能耐受标准系统性治疗；③对标准治疗疗效不好；④必须反复住院才能控制病情；⑤因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用；⑥患有严重的红皮病性和脓疱性银屑病；⑦患有关节病性银屑病。
七、中医中药
采用循征医学的方法，将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合，归纳主要的几个中医症型、治疗原则和中药。①血热风盛型(寻常性进行期)：治则为清热凉血去风，方用凉血四物汤和消风散加减。②血瘀肌肤型(寻常性静止期)：治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。③血虚风燥型(寻常性消退期)：治则为养血去风，方用当归饮子和四物汤加减。④湿热蕴藉型(局限或掌跖脓疱性)：治则为清热利湿，方用草解渗湿汤加减。⑤火毒炽盛型(泛发脓疱性)：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。⑥风湿阻络型(关节病性)：治则为去风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。⑦热毒伤阴型红皮病性银屑病)：治则为清热解毒、养阴凉血，方用清营汤和生脉饮加减。雷公藤、昆明山海棠对寻常性、掌跖脓疱性和关节性银屑病具有可靠疗效。复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常性银屑病的治疗及其他类型的辅助治疗。丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素、川琥宁注射液主要为清热解毒中药，黄芪注射液主要用于调节免疫。
八、心理治疗
心理治疗是用医学心理的原理和方法，通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，达到促进患者的代偿、调节功能的恢复，从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。
九、预防
银屑病的预防目前系指避免患者病情的加重和复发，即延长缓解期而言。保持良好的生活习惯、不嗜烟酒对银屑病患者尤为蕈要。另外，感冒、咽喉发炎会使疾病复发或加重，适当地进行体育锻炼，提高身体素质，保持心身健康是预防银屑病的关键。至于患者饮食的禁忌需因人而异，患者可视自己的皮肤反应而决定取舍。精神和心理因素在银屑病的发病中占有重要位置，因此放松心情在预防中也很重要。
郑志忠执笔