硬质气管镜下冷冻结合氩气刀快速切除气道内肿瘤

硬质气管镜的应用已有100多年的历史，但由于硬质气管镜需全麻下操作，临床应用极为不便，且对支气管病变的可视范围有限，七十年代以后，逐渐被软质支气管镜所代替。自八十年代气管镜介入治疗的兴起，电视硬质气管镜又逐渐受到许多医生的青睐，在德国硬质气管镜已占到气管镜检查的80%以上，且随着电子技术的发展，硬质气管镜的图像更加清晰，也便于保存。硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。硬镜的现代价值在于作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行支架释放、激光消融、氩等离子体凝固（APC）、取异物和冷冻等操作。因此，硬镜是现代介入肺病学的主要工具，是呼吸科医生应当掌握的一项古老的新技术，具有更广阔的应用前景。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

近年来作者在硬质气管镜下应用冷冻结合氩气刀治疗大气道内肿瘤19例，其中男16例，女3例，平均年龄64.5±2.2岁（51～84岁）。原发性气道内肿瘤12例，转移性气道内肿瘤7例。肿瘤发生于主气管内12例，右主支气管3例，右中间段支气管3例， 左主支气管6例，左下叶支气管2例，左上叶支气管2例，其中8例患者同时有多支气道病变。所有大气道狭窄均一次性畅通，病灶一次性大部分清除，取得非常好的临床疗效。

1、  术前准备

硬镜的操作通常以全身麻醉为主，所以有必要进行标准的术前评估和麻醉评估，如血常规、心电图、血氧饱和度、血气分析、肺功能、胸部X线和CT等。麻醉师在术前应与患者谈话，告知有关的技术要点和麻醉危险性。根据患者的一般情况、年龄、现病史及医院的要求选择相关的检查，并仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。

2、  麻醉方法

内镜医生与麻醉师应密切配合，在检查治疗过程中及术后可能出现的并发症，双方应充分讨论，并对此分担责任。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。
     患者平卧手术床上，肩被部底下放一垫子，以使头后仰，便于硬镜插入。硬镜操作要求全身麻醉接呼吸机的标准程序，还需配合使用局麻药物如利多卡因等进行气道内局部麻醉。全身麻醉后，应注意保护眼睛和牙齿。异丙酚是很好的全麻选药。术前应用抗焦虑和遗忘药物如咪哒唑仑，可以避免患者术后对手术经历产生恐惧回忆。术中间歇使用静脉麻醉药如芬太尼，不但可以减少异丙酚的用量，还可缓解疼痛不适感。

3、  通气 

通过硬镜的侧孔可以提供患者高流量的空气或氧气，因此有多种通气方式可供操作者选择。目前常用的通气方式有四种，自主呼吸、辅助性机械通气、控制性机械通气和手动式球囊按压。

最理想的通气方式是患者在麻醉期间连接麻醉机或高频喷射通气，控制患者通气，维持足够的氧饱和度。同时，在不停呼吸机的情况下通过硬镜后端的操作孔进行各种检查和治疗。

4、操作方法

采用常规方法经口插入硬质镜。对气道内大的肿瘤，根据病变部位和来源，决定先采取冻切还是先采取APC的方法。

冷冻治疗可分为冻切和冻融两部分。冻切是将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，使其能在周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出（这是硬质镜优于软镜的最大好处），然后再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出，并随时与APC结合止血，保持创面不出血（图1）。

APC操作过程中由于耗氧较多，患者极易发生低氧血症，而术中又不宜吸高浓度氧，需中断操作，待血氧饱和度上升之后才能继续进行，需时间较长；而冷冻过程中患者可持续吸高浓度氧，无燃烧之虞，患者不会发生低氧血症，大大缩短了操作时间，并发症也较少，而APC将组织烧灼后，结构模糊，容易发生出血等并发症。但哪些肿瘤适合直接冻切，哪些肿瘤首先采用APC，需视肿瘤来源和表面性状而定。一般从远端支气管蔓延到近端支气管的肿瘤（游离肿瘤，与管壁无粘连）或有蒂肿瘤适合直接冻切，而基底较宽、较表浅的肿瘤，则需首选APC，凝结部分再用冷冻粘出。基底较宽、明显突出管壁的肿瘤，如果质地较韧，可直接冻切，同时配合APC止血；如果质地较脆，触之易出血，则宜先采用APC，将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后结合冷冻将肿瘤取出。

5、与软质气管镜结合应用

硬质镜有时难以越过肿瘤狭窄段，勉强通过可能造成肿瘤脱落或气管损伤；软镜质地软、直径小、可方便的弯曲和旋转，可安全的通过狭窄段气管以了解远端气管的情况，较全面的了解肿瘤基底部及周围黏膜的情况，但单独检查时不能进行通气并加重了气管的阻塞，尤其是阻塞超过 85%的患者呼吸处于极度困难时可能危及患者生命。将两者结合，以硬质镜作为通道并保障通气，用软镜通过狭窄段气管，对气管进行全面的检查和判断病变的可切除性，尤其对硬镜所不能到达的支气管部分，软镜检查更能发挥作用。可见，两种技术对于气管支气管病变都是十分重要的，联合应用可取长补短，充分发挥各自特长。

目前用于气管病变处理的措施如高频电凝、冷冻、氩气及激光等的器械可以制成软管，通过软镜来进行操作；但是大功率冷冻头、APC电极等器械只能制成较为粗大的硬杆状，必须通过硬质镜才能进行操作。因此，结合两种内镜技术，可以使临床医师在处理不同病变时有更多种选择。虽然硬质镜的操作侧孔可以伸入软管操作器械，但探头伸出后与镜身平行，对于气管腔内病变处理尚可，要处理管壁的病变或出血则较困难，这时，利用软镜指导软性探头可以直达病变区，使治疗的目的性更强，避免损伤气管壁。在实际操作中首先经硬质镜用冷冻探头反复冻融肿物，再用大号活检钳咬除病变或以镜身直接铲除肿物，再借助支气管镜以纤维状高频电凝或氩气凝固处理出血及管壁的残余病变。这样的操作方法和顺序，安全、快捷、有效，能在最短的时间内打通气管，恢复管腔通畅，保证通气以保障患者的安全。

使用了不同角度的光学透镜后，利用硬质镜对气管支气管进行检查已基本不存在盲区，但是对上叶支气管开口等部位的支气管进行治疗时仍有一定困难，需要借助软镜来完成。本组有5例患者发生一侧全肺不张，支气管内充满瘤体，硬质镜仅能看到肿瘤自左主支气管内伸出，但是硬杆状器械操作比较困难，利用软镜及软性器械，则很方便地去除了腔内肿瘤（图2）。

作者曾在局麻下用APC切除气道内肿瘤，一般需5次以上才能完全疏通气道，每次至少需要1小时，1位左全肺不张的患者曾行APC治疗9次。而现在在硬镜下用冻切的方式，一般半小时左右可将气管内的肿瘤全部切除，大大缩短了疗程。冻切对支气管开口的肿瘤更为安全，可很清楚地将肿瘤取出，而APC往往破坏管口的黏膜组织，使肿瘤与管壁的结构不清，不易将肿瘤取干净。

所以，凡是适合于硬质镜和软镜进行治疗的气管支气管病变均是硬质镜结合软镜的良好适应证。其中气管支气管腔内生长的恶性肿瘤，尤其窄蒂肿瘤是其最佳的适应证。对于宽蒂恶性肿瘤，由于肿瘤阻塞气管，可能导致窒息等，利用硬质镜结合软镜能快速清除气道内肿瘤，缓解患者呼吸困难。