反复口腔溃疡，注意白塞氏病（临床表现）

溃疡

阿弗他溃疡性口炎常为白塞氏病的首发症状，且为诊断本病的必备特征（然而必须指出一些研究者相信白塞氏病可不出现阿弗他溃疡性口炎）。反复发作的口腔黏膜溃疡，与复发性口疮类似。口腔溃疡常成批出现，一般为3-10个，但在颊粘膜、牙龈、口唇和舌等处也可出现单个溃疡。溃疡一般为痛性，始发于舌尖、舌缘、唇、颊、口底等角化较差区域，数目不等，大小不一，直径0.2~0.3cm，圆或椭圆型，微凹，表面可有黄色假膜，周围有充血红晕，灼痛明显，较表浅，1-3周后痊愈，不留瘢痕，经长短不一的间歇期后又复发。典型的生殖器溃疡好发于男性的阴囊、阴茎和女性的外阴、阴道粘膜处。这些溃疡外观与口腔溃疡相似，但间歇期远大于口腔溃疡，溃疡数目虽少，但因该处易受感染和摩擦，常愈合较慢，疼痛剧烈。溃疡有自愈倾向，更易形成瘢痕，复发少见。溃疡亦可发生于阴道、子宫颈，累及小动脉会引起阴道出血，还可引起睾丸炎或附睾炎，有局部淋巴结肿大。生殖器溃疡发生率也很高，但低于口腔溃疡。口腔粘膜溃疡通常易与HSV感染相鉴别，但对于生殖器溃疡，必须先用病毒培养法或PCR法除外HSV感染，才能接受它们成为诊断标准中的一项。复旦大学附属华东医院免疫风湿科邹峻
皮肤病变

白塞氏病的数种皮肤表现包括结节红斑样病变、坏疽性脓皮病样病变、Sweet综合征样病变、皮肤小血管炎、脓疱性血管炎病变和创伤诱导的病变——称为“针刺反应”。 结节性红斑占70％，最具有特征性。结节性红斑多发生于下肢，呈对称性分布，大小深浅不一，有疼痛和触痛，1-2周后颜色变暗，有的可逐渐消退，也有的可留有色素沉着，但易再发，有的病人结节红斑原来的未愈，新的又起，交替出现，形成不同形态的损害。毛囊炎多位于头面部、前胸和四肢，其基底较大，顶端脓头较小，周围有宽的红晕，数量较多但不融合，反复性强。尤其是夏季炎热的天气更重。白塞氏病患者平素内热较重，“火气”较甚，吃辛燥温热的食品后或饮酒后易加重。针刺反应又叫皮肤非特异性反应，指在无菌条件下针刺后12-48小时开始出现米粒大小的红丘疹，继而发展为水疱、脓疱和结痂，约1-2周后可以及为消退，即皮肤非特异性过敏反应，称之为针刺反应阳性。是白塞病活动期特异性较高的一种表现。目前，常将这一反应作为白塞氏病的诊断标准之一。总之如出现上述的表现时，要考虑到白塞氏病。所有这些病变处的标本经组织病理学分析均显示为中性粒细胞性血管炎反应。痤疮样病变或假性毛囊炎病变被认为是非特异的无诊断价值的症状，因为他们常出现在寻常痤疮和毛囊炎中。

眼部特征

据统计，83-95%的男性患者和67-73%的女性患者出现眼部受累。眼炎可以在起病后数月甚至几年后出现。眼部病变表现为视物模糊，视力减退，眼球充血，眼球痛，畏光流泪，异物感，飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程，双眼均可累及，眼受累致盲率可达25%，是本症致残的主要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。眼球其余各组织均可受累。角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等。前房积脓是色素膜炎的最严重形式。色素膜炎及视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓、颅内病变可导致视野缺损。常见的并发症为并发性白内障、继发性青光眼、增生性视网膜病变和视神经萎缩。虽然眼部受累不是白塞氏病就诊时的常见症状，但它是严重致残的主要原因，仔细的眼部评估及严密的随访时防止此类患者失明的关键。有研究报道认为，在确诊白塞氏病后的几年内如不出现眼部病变，则眼部病变就不会成为主要问题。

关节炎

在白塞氏病中，虽然多关节炎和单关节炎时有发生，但典型的关节炎是非侵蚀性、炎症性、对称性或非对称性的寡关节炎。最常受累的关节是膝关节、腕关节、踝关节和肘关节。在不同人群中，关节炎的患病率为40-60%，没有观察到侵蚀性关节炎。本病有时在HLA-B27阳性病人中可累及骶髂关节，与强直性脊柱炎表现相似。鉴于侵蚀性中轴关节炎属于HLA-B27阳性的疾病模式，HLA-B27阳性患者伴侵蚀性骶髂关节炎应归于赖特综合征或者肠病关节炎病中，这与白塞病的非侵蚀性非中轴关节炎形成鲜明对照。因口腔溃疡、眼部病变、结节红斑样病变、脓疱性血管炎和坏疽性脓皮病均可见于炎性肠病，故需加以鉴别。

中枢神经系统表现

中枢神经系统受累最常见表现为脑干或皮质脊髓束综合征（神经-白塞综合症）、静脉窦血栓形成、继发性的颅内高压、孤立性行为综合征和单纯性头痛。动脉瘤破裂、周围神经病变、视神经炎和前庭受累也偶有发生。病程呈进展性，脑实质或脑干受累，以及脑脊液异常者预后不良。也可出现脑神经和周围神经受累。中枢神经系统症状较周围神经的损害多见。临床表现可归纳为以下几点：①脑膜炎症群：头痛、意识障碍、精神异常、视神经乳头水肿、轻度偏盲、颈项强直等脑膜刺激症状。②脑干症群：头晕、头痛、耳鸣、意识障碍、复视、眼颤、眼肌麻痹、吞咽困难、咀嚼无力和周围性面瘫等。③周围神经损害症群：四肢麻木疼痛无力、感觉障碍、肌肉萎缩、肢体浮肿、肌腱反射性差等。④脊髓症群：双侧下肢麻木无力，不完全截瘫、尿潴留、阳痿、节段性感觉障碍等。

其他系统表现

白塞氏病患者可有胃肠道病变，这些病变与口腔、生殖器溃疡类似，常见于回盲部、升结肠、横结肠或食道，大的溃疡可导致穿孔。临床首发表现包括腹痛、腹泻和黑便。区分炎性肠病和白塞氏病极为重要。前者Ｘ线检查无异常，但病和长者，钡剂造影可见充盈缺损影。后者的口腔、会阴、皮肤和眼症状以及肠穿孔、出血少见，而发热、消瘦、贫血等全身症状较严重。

肺部病变不常见于白塞氏病，以肺动脉瘤最为常见，其次为其他并发症，这些并发症继发于累及肺小血管的血管炎。可发生动脉瘤、血栓形成、出血和梗死，并且可导致患者死亡。白塞氏病肾脏表现各不相同，从微小病变到增殖性肾小球肾炎和急进性新月体性肾小球肾炎均可出现。其发病机制可能涉及免疫复合物沉积。心脏并发症包括心肌梗死、心包炎、动静脉血栓形成，以及动脉瘤形成。血栓形成常累及静脉系统，有时导致上下腔静脉阻塞。白塞氏病的心脏表现，无论是闭塞性病变或动脉瘤，推测均与滋养血管的血管炎有关，后者导致血管壁中膜增厚和弹性纤维断裂。