性侵害受害儿童的心理病理学研究

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性侵害受害儿童的心理病理学研究

作者：李成齐 《中国特殊教育》2007年第2期

摘要 性侵害会对儿童的身心发展产生不良影响。本文介绍了儿童性侵害的定义、儿童性侵害的流行率与发生率、性侵害受害儿童的心理病理学研究。在此基础上，提出了今后的研究方向。 北京大学第六医院心理咨询丛中济南市妇幼保健院妇科孔美荣济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣
　　关键词 儿童性侵害 受害儿童 心理病理学
　　分类号 B846
　　
　　1 儿童性侵害的定义
　　
　　目前仍然没有一个可被广泛认可的儿童性侵害（child sexual abuse）的定义，这阻碍了对儿童性侵害问题的研究[1]。目前对儿童性侵害定义的争论集中在哪些行为属于性侵害行为以及儿童的年龄界限上。最广泛的儿童性侵害的行为可分为性侵入、性接触，或是没有接触的性。性侵入（如试图与儿童性交和强行与儿童性交、试图与儿童肛交和强行与儿童肛交等）、性接触（如在儿童身上故意磨擦其性器官、迫使儿童用口接触侵害者的性器官等）、没有接触的性（如利用儿童进行色情表演、在儿童面前手淫等）[2，3]。儿童的年龄界限则有16以下[4，5],17岁以下[6]及18岁以下[7]。性侵害的类型可分为家庭内的性侵害与家庭外的性侵害两种。前者为俗称的乱伦（incest），是指发生在家庭成员间的性侵害事件，包括直系血亲如祖父母、父母、寄养父母或继父母等的乱伦，以及旁系血亲如叔伯或兄弟姊妹的乱伦事件；而家庭外的性侵害则指侵害者为非家庭成员，如陌生人、邻居、朋友或师长等。
　　Haugaard(2000)认为[8]，有三方面原因阻碍了发展统一的、具体的儿童性侵害的定义：（1）儿童性侵害这个术语被使用在不同的领域中，而不同的领域有不同的目标。比如，临床实践的目标主要是帮助受害儿童及其家庭，因此它的定义比较宽泛、模糊；而司法的主要目标是惩戒侵害者，因此其定义要具体、明确。（2）构成儿童性侵害行为的大部分特征是在一个连续体上，而决定什么是性侵害，什么不是性侵害，这是主观的。比如，没有人会认为一个父亲给他2岁的女儿洗澡是性侵害行为。但是，如果这个父亲给他14岁的女儿洗澡，那么大多数人都会认为这是一种性侵害行为。一个父亲在女儿多大时必须停止给她洗澡以避免性侵害的发生，那么为什么不是在此年龄之前或之后呢？（3）是否是性侵害行为和当时的情况是有关系的。比如，一个父亲每天晚上都要给他的女儿进行大腿按摩和只在女儿参加完足球比赛后才进行大腿按摩，那么大多数人会认为前者是性侵害行为，而后者不是。很多学者对“定义的困境”提出了自己的解决办法。Bolen(2001)认为[9]，收集那些有不自愿性经历的人对儿童性侵害的定义。然后由一个研究小组最后确定儿童性侵害的定义。Fergusson和Mullen（1999）主张把儿童性侵害的定义分解成子集，用以描述各种不同类型的不自愿的性经历。因此，现在要讨论的是这种经历对个人造成了怎样的影响（短期和长期的后果）而不是争论这种经历是否是性侵害[10]。Haugaard(2000)提出了许多用以减少宽泛定义模糊性的策略，包括制定较严格的定义、允许在不同的背景中变化定义，以及保持宽泛的定义，但是要确定子集[11]。
　　1998年，Rind和他的同事在美国《心理学报》（由美国心理学会主办的权威专业期刊）上发表了一篇文章。这篇文章采用元分析方法，回顾了59个大学生样本（被试数超过15000人）的研究，对儿童性侵害的本质进行探讨[12]。最后Rind等（1998）[13]主张使用科学的“价值中立的术语”，即用成人—儿童性行为(adult?child sex)来说明儿童自愿参与，并有积极影响的性经历；用儿童性侵害（child sexual abuse）来说明不自愿的，有负面影响的性经历。而且他们认为“儿童”这个术语应该专指青春前期的儿童，因为青少年有更多的自主性来选择或拒绝性行为。他们的文章一发表，就遭到了媒体人士、国会议员的谴责。心理学专业人士也发表文章进行反驳，反对使用成人—儿童性行为这一术语。最后美国心理学会（APA）的负责人也发表声明，表示该协会不认同作者的观点，并重申APA的立场，即儿童不能同意与成人发生性行为，而且强调成人和儿童之间的性行为永远不能被认为是无害的或可接受的[14，15]。这些争议和矛盾都说明对儿童性侵害的科学定义还有很长的路要走。
　　
　　2 儿童性侵害的流行率与发生率
　　
　　从本质上来看，儿童性侵害是一种隐密的行为，这就使得我们难以了解其严重程度。欲介入这个研究必须接受部分数据不确定的事实。文献和档案中用流行率和发生率来说明性侵害问题的严重程度。Hopper(2006)把发生率(incidence)定义为，每年出现的新个案的数量；流行率(prevalence)定义为，在人群中有这种经历的人数的百分数[16]。
　　流行率主要由对临床和非临床人群的回溯性调查得出。如Finkelhor等(2005)[17]对美国2030名儿童进行调查，发现有8.3%的儿童遭受过性侵害。其中男童占6.7% ,女童占9.6%；国内孙言平等(2006)[18]对1307名成年学生进行调查，发现儿童期遭受性侵害的比率中，女生占22.11% ,男生占14.69%。流行率的调查数据还有很多，这里不一一赘述。从已知的数据中可以发现一个问题，那就是调查结果的差距很大。正如Rind等（1998）的元分析研究所显示的，儿童期遭受性侵害的男性的比率在3％到37％之间变动（26个样本，共13704个男性被试），女性在8％到71％之间变动（45个样本，共21999个女性被试）[19]。发生率则是由官方报告得出的。官方统计数据来源于三方面：社会服务机构的报告；儿童保护工作者的调查；通过司法程序起诉的案件。美国全国儿童侵害和忽视资料系统（National Child Abuse and Neglect Data System,NCANDS)[20]的数据显示，在2000－2004年之间，儿童性侵害的案例数量基本保持平稳，五年的平均案例数是86958/年，占美国全国儿童总人口比例的1.2‰。对于发生率，从官方机构得到的数据被认为只是冰山一角。因为大多数案例从来没有引起官方的注意[21]。Hopper(2006)也支持儿童性侵害的发生率被低估了这种观点[22]。
　　对流行率与发生率进行比较可以发现，流行率比发生率要高很多。其中的原因有很多，比如流行率有累积效应，而且多采用宽泛的定义；而发生率中的案例必须要有实证支持（substantiated），要证明是确实发生的、符合法律标准的。所以，流行率可以用来说明问题的严重程度，发生率则可用来追寻犯罪倾向，估计干预性服务的需要量，政府资金的投入、政策的制定等等。
　　
　　3 性侵害受害儿童的心理病理学研究
　　
　　3.1 性侵害事件的影响
　　从技术上来说，儿童性侵害不能被“诊断”，这是因为儿童性侵害不是一个独立的临床综合症，没有一致的、可预测的症状。因此，把儿童性侵害看作生活事件或是使儿童出现很多问题的系列生活事件可能更为合适[23]。性侵害事件对儿童的心理功能会造成短期和长期的影响。文献中报道的症状有：愤怒、焦虑、抑郁、恐惧、孤独、低自尊、创伤后应激障碍、人际关系困难、自杀倾向、性问题（如性早熟、性攻击等）、羞耻、学业成绩差、信任困难、饮食障碍、酒精和其他物质滥用障碍，各种人格障碍（最常见的是表演型和边缘型人格障碍）等[24，25，26，27，28，29，30]。在性侵害对儿童所造成的影响这个研究方向上，不是没有矛盾或不同观点的。Rind 等（1998）[31]的研究发现，在大学生样本中，儿童期遭受性侵害的经历与后来的心理病理学之间只有很弱的相关。在18个不同的心理症状中（如焦虑、抑郁、饮食障碍等），平均相关系数在0.04－0.13之间变动。这个结果表明儿童期的性侵害和后来的症状之间并不是必然的因果关系，性侵害也不必然会产生严重的不良后果。
　　尽管性侵害事件对儿童造成的影响不同，但是大部分研究者都承认受害者存在短期和长期的心理问题。如Paolucci等(2001)[32]对1981－1995年间的37个研究，共有25367人，采用元分析方法对创伤后应激障碍、抑郁、自杀倾向、性滥交，受害者?犯罪者循环和学业成绩差这六种结果，进行儿童期性侵害所造成的影响的研究。结果显示，儿童期遭受性侵害的个人比没有遭受性侵害的个人在这六种结果上的危险增加率分别为：20%，21%，21％，14％，8％，10％。Banyard（2001）[33]的研究也证实儿童期经历过性侵害的人比没有此种经历的人，会出现更严重的心理健康问题。而且儿童期的性侵害使人在以后的生活中更容易经历其他的各种创伤事件。Stock(2002)[34]对30名心理健康专业人士进行调查，她们从事的工作都是对儿童期遭受过性侵害的成人受害者进行团体辅导。结果发现，这些专业人士在团体中观察到的症状有：愤怒、焦虑、抑郁、恐惧、低自尊、羞耻、创伤后应激障碍、信任困难。出现次数最多的三种症状是：抑郁、低自尊、信任困难。
　　
　　3.2 心理病理学理论模型
　　性侵害受害儿童的各种行为问题和临床症状背后存在着某种作用过程，心理病理学理论模型就是用来概括、说明这一作用过程的，下面介绍四个主要的模型[35，36，37]。
　　创伤后遗症动力学模型（Traumagenic Dynamics Model）：用创伤后性欲化（traumatic sexualisation）、无能感（powerlessness）、下贱感（stigmatisation）、背叛感（betrayal）四种因素来说明受害儿童表现出来的各种症状。此模型可能是目前应用最广的模型。创伤后性欲化是指性侵害受害事件让儿童提早体验到性，也提早知道性的相关知识。短期的影响如对性及身体过度好奇。长期的影响如对性感到焦虑或罪恶，损害到健全的性功能；无能感：性侵害受害儿童在身体上和心理上都无法抗拒侵害者的强迫，不能防止性侵害事件发生时会产生无能感。伴随无能感会出现焦虑症状、恐惧症、分离症状，以及退化等行为；下贱感：受害儿童因为性侵害事件自我指责，将性侵害受害事件想象成是自己的错而感到羞愧、罪恶、厌恶自己等。若事件被揭露后，他人可能缺乏对儿童困境的关心或敏感，容易对受害儿童造成二次伤害，儿童会出现自伤行为或自我毁灭等行为；背叛感：受害儿童经历到被信任的大人所伤害而有被背叛的感受，这个经验使得他们不再相信别人，这样容易导致受害儿童出现人际关系困难。伴随着背叛而来的愤怒和生气，可能会演变为受害儿童出现反社会的态度和行为。此模型的不足之处是没有论述加强或减弱每种因素的力量。
　　创伤后应激障碍模型（Posttraumatic Stress Disorder ，PTSD)：关注受害儿童心理上、生理上的变化，以反复重现创伤性的体验、回避与创伤事件有关的活动、持续的警觉性增高这三方面来解释性侵害受害儿童的反应。不足之处是，许多性侵害事件并没有发生在危险的、威胁的、暴力的情境下，而且也并不是在所有的性侵害案例中，受害者都会出现创伤后应激障碍。尽管PTSD描述了个人的信念、图式可能被性侵害的经历所改变，但该模型没有论述潜在的保护因素，即环境中或个人身上可以提高个人抵抗改变的能力的因素。PTSD也被认为有以医疗方法处理社会问题之嫌，让受害者用自身的力量去反击社会上的侵害行为。
　　依恋中断模型（Attachment Disruption Model）：把性侵害的影响与儿童依恋模式的扭曲联系起来。不足之处是，对性侵害自身所造成的影响论述不清，如果不安全的依恋是出现在性侵害之前的，那么由于侵害所出现的心理问题，应该不止只有依恋问题？反过来说，如果性侵害引起了依恋关系的扭曲，那么这个理论如何应用在没有父母的侵害案例中呢；相互影响模型（Transactional Model）：假设性侵害的后果是由一个相互影响的变量矩阵决定的，环境（家庭和社区）和儿童是相互影响的。它可能是目前最具包容性的模型。
　　
　　3.3 影响受害儿童反应的因素
　　性侵害受害儿童的心理病理学研究/李成齐性侵害事件对儿童常常会造成重大的影响，但是儿童的反应却不尽相同，有的儿童可能会很快恢复正常，有的儿童却可能会痛苦一生。这说明有一些因素在起作用。我们把增加了负面结果可能性的因素称作“危险因素”（risk factors）；降低了负面结果可能性的因素称作“保护因素”（protective factors）。笔者总结如下[38，39，40，41]：遭受侵害时的年龄，一般认为性侵害对年龄越小的儿童，造成的伤害越大；遭受侵害的持续时间，一般认为性侵害的持续时间越长，对儿童的伤害越大；遭受侵害的类型，侵害的类型可分为性侵入、性接触，或是没有接触的性。一般认为性侵入对儿童的伤害最大；与侵害者的关系，一般认为受害儿童与侵害者的关系越亲密，造成的伤害越大；遭受侵害的次数，一般认为，遭受的侵害次数越多，对儿童的伤害越大；遭受侵害的强度，一般认为性侵害发生时,使用的强迫或暴力手段的强度越大，对儿童造成的伤害越大；他人对儿童受害的反应，一般认为，非侵害父母对儿童的支持、理解程度越大，性侵害对儿童的影响越小。
　　但Paolucci等(2001)[42]的研究显示，遭受侵害的类型、遭受侵害时的年龄、与侵害者的关系、遭受侵害的次数对受害儿童的症状没有影响。Simpson (2004)[43]也发现遭受侵害时的年龄及身体伤害程度对受害儿童的症状没有影响，而受害儿童对异常行为的控制能力、跟别人合作的能力、对家庭的归属感，这三种因素的结合则能对受害儿童的反应起到较好的预测作用。Lev-Wiesel (2000)[44]认为，遭受性侵害的儿童如果把性侵害的发生归因于侵害者的特征而不是谴责自己或环境因素的话，那么他们今后的生活质量可能会较高，也会有较高的自尊水平。从以上论述可以看出，性侵害事件对儿童的影响是由多方面因素决定的，既包括性侵害本身所带来的应激因素（如性侵害的持续时间、强度），也包括儿童自身及事件发生的社会环境中的因素，以及它们之间的作用关系。当然，在研究影响受害儿童反应的因素时，也要考虑到儿童性侵害的定义不统一这个问题。
　　
　　4 小结
　　
　　对性侵害受害儿童的心理病理学研究虽然取得了很大的进展，迄今也积累了相当丰富的资料。但是,许多学者的研究结果不尽一致甚至相互矛盾,而且儿童性侵害这一概念本身一直就存在着很大的争议。由于儿童性侵害的复杂性，研究很难把所有的内容都包含在内，因此大多数人是根据自己的操作性定义进行研究的。要对儿童性侵害进行深入的研究以及各个学者的研究成果能进行相互比较、借鉴，就必须有一个可让大多数人接受的定义。这是当前最迫切需要解决的问题。性侵害事件对儿童心理病理的影响之所以存在不同意见，除了定义不统一外，笔者认为主要是由于目前对这方面的研究多采用回溯性调查，而且无对照组，这样就难以排除其它因素的影响，使研究结果的可信度降低。因此应该多采用跟踪研究，且使用对照组进行比较。可喜的是，已有学者进行了这方面的研究。如Swanston等(2003)[45]对103名遭受性侵害的儿童进行了九年的跟踪研究。结果发现，与没有遭受性侵害的对照组（年龄、性别匹配）相比，两者在抑郁、自尊、焦虑、行为、暴食、毒品滥用上有显著差异，而且前者的表现更差。此研究的不足在于被试量较少及实验组与对照组的匹配较粗糙，缺乏儿童与家庭的详细资料。对于心理病理学理论模型，应该对其进行深入、全面的实证研究。因为只有根据有效的理论模型才能建立合适的干预措施及预防计划。从前面对理论模型的论述可以看出，目前缺乏统一的观点来解释遭受性侵害的后果。这主要是因为性侵害的类型及相关因素过于复杂多变所导致的。因此，笔者认为可以建立一些仅用于说明某一类侵害或仅适用于某一类人群的理论模型。如[46]Cole与Putnam（1992）提出的适用于乱伦的模型，Summit（1983）提出的适用于女性的模型。

目前关于性侵害的理论模型及实证研究大多是国外的研究成果，虽然对我国进行性侵害受害儿童的心理病理学研究有很大的借鉴作用，但由于中外文化的差异，往往不能直接为我们所用。因此，我国学者应当在借鉴国外已有研究的基础上积极开展本土化研究。