老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率的分析

广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛分院骨科           许树柴

【摘要】 目的  探讨65岁及以上老年人髋部骨折的围手术期并发症及死亡率。 方法 回顾性分析2007年1月至2009年4月手术治疗的65～100岁715例老年髋部骨折患者的资料。结果 715例中，股骨颈骨折385例，粗隆间骨折330例。术前582例(81.4%)有并存症，其中心血管系统疾病最常见(442例)。术后229例(32.03%)发生并发症，其中肺部感染（80例）最为高发，本组患者平均住院时间24.10±12.71天。 结论 老年髋部骨折术后早期并发症发生率高，积极的围手术期治疗和精心护理是手术治疗成功的重要条件。广东省中医院骨科许树柴

【关键词】髋部骨折；手术期间；手术后并发症；关节成形术；老年

An epidemiological survey on relative complications and mortality of hip fracture during perioperative period in elderly patient in guangzhou

【Abstract】 0bjective  To investigate the complications and mortality of hip fracture in the perioperative period.  Methods  An retrospective data of the elderly aged 65 years and over who received surgica1 treatment between Jan 2007 and Apr 2009 were reviewed. Results 385 cases were femora1 neck fracture while 330 cases were intertrochanteric fracture．Five hundred and eighty-two cases (81.4%) had preoperative comorbidities in which the circulation system was most often involved．Two hundred and twenty-two cases(32.03%) had postoperative complications，among which the Pulmonary infection was the most involved．The average in-hospita1 time was 24.10±12.71 days． Conclusions The risk of early post-operative complications of hip fractures in patients over 65 years of age is high. Monitering the perioperative medical conditions and carefu1 nursing should be emphasized．

【Keys words】 Hip fracture；Intraoperative period；Perioperative complications；Arthroplasty；Olderly

髋部骨折分股骨颈骨折，粗隆间骨折等，手术方式有三枚钉，DHS髋螺钉，PFNA，锁定钢板等，如上图所示。

随着社会人口结构的老年化，髋部骨折中高龄患者所占比重越来越大。髋部骨折手术风险高，易发生多种术后早期并发症。“围手术期”是指以手术治疗为中心,包括术前、术中和术后的一段时间。如何减少老年髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。因此在围手术期如何预防和处理这些并发症关系到手术的成败和疗效的优劣。本研究通过回顾性分析对老年髋部骨折患者围手术期并发症原因及预防进行探讨。

对象与方法

1.调查对象  回顾性收集2007年1月至2009年4月在广州中医药大学附属第一医院、附属第二医院（广东省中医院）骨科住院的髋部骨折患者，包括股骨颈骨折患者和股骨粗隆间骨折患者。纳入标准：①年龄>65岁，有明确外伤史，经X线片确诊为股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折；②住院后经检查可接受手术的老年股骨颈骨折患者或股骨粗隆间骨折患者。排除标准：①病理性骨折；②合并有严重心血管或肺部原发性疾病，不能耐受手术者；③精神病患者；④合并恶性肿瘤，对观察有影响者。

2.资料来源  从医院病案信息管理系统获得患者住院期间临床资料。由经培训的骨科医生采用自行设计的老年髋部骨折围手术期信息采集表收集人口学信息、既往病史、临床及试验室数据。根据国内外报告的老年髋部骨折常见并存症及术后并发症结合科室老年髋部骨折患者的常规病历记录，搜集如下变量：住院号、姓名、性别、年龄、入院时间、住院天数、入院至手术间隔时间、发病部位、心血管疾病史、慢性呼吸系统疾病史、脑血管疾病史、糖尿病史、视觉异常史、麻醉方式、手术治疗方案、并发症、病死率等。研究前制定调查手册并进行预试验；为保证数据的真实性，每周由研究小组对调查表进行抽样复查。

3.统计学方法  将调查表及随访卡内容编码后建立数据库，采用Excel软件双人双录入，并对两个数据库进行有效性核查。计数资料采用X2检验，计量资料采用独立样本配对t检验。所有数据采用SPSS 13．0统计软件进行，采用P<0.05作为有统计学意义标准。

结   果

1.病例一般特征：共收治65岁以上髋部骨折患者863人，其中行手术治疗715人。手术组病人中，男215例，女500例。年龄65~100岁，平均79.62±7.11岁，其中65~74岁185例，75~84岁345例，85岁以上185例。入院至手术时间平均7.23±4.81天。骨折类型：股骨颈骨折385例（53.85%），粗隆间骨折330例（46.15%）。发病部位：左侧369例（51.61%），右侧346例（48.39%）。

2．并存症：术前有并存症者582例（81.4%），其中1种并存症者307例（42.94%），2种并存症者188例（26.29%），3种及3种以上并存症者87例（12.17%）。65~74岁组有并存症者占78.92%，75~84岁组占82.61%，85岁以上组占81.62%。经多组数据X2检验显示，不同年龄之间并存症差异无统计学意义（X2=1.091，df=2，P>0.05）。并存症中以心血管疾病最多见（442例），慢性呼吸系统疾病（138例），脑血管疾病（172例），糖尿病（95例），视觉异常（44例），其他疾病（53例）。

3.手术方案  麻醉方式：全麻32例，连续硬膜外麻醉224例，腰硬联合麻醉442例，腰麻16例，局麻加基础麻醉1例。手术方式：股骨颈骨折：滑动式鹅头钉（DHS）10例，股骨近端髓内钉（PFNA）3例，人工全髋关节置换术106例，人工股骨头置换术231例，加压空心螺钉35例。粗隆间骨折：滑动式鹅头钉（DHS）165例，股骨近端髓内钉（PFNA）121例，动力髁螺钉（DCS）8例，人工全髋关节置换术6例，人工股骨头置换术19例，加压空心螺钉3例，GAMMA钉2例，解剖型钢板6例。

4.住院时间的比较  本组患者住院时间5~216天，平均24.10±12.71天。术后无并发症者住院时间平均22.39±12.12天，术后有并发症者住院时间平均27.74±13.19天，两者之间差异有统计学意义（P<0.05）。

5.术后并发症  715例中，229例（32.03%）术后有并发症，1种并发症者193例，2种并发症者29例，3种并发症者6例，4种并发症者1例。并发症中，中枢神经系统异常32例，其中神情萎靡淡漠7例，谵妄3例，烦躁7例，脑梗塞15例；肺部感染80例；严重电解质紊乱（低钠低氯症、低钾血症）40例；尿路感染50例；褥疮3例；严重心血管疾病（恶性高血压、冠心病加重、严重心律失常、传导阻滞）29例；下肢深静脉栓塞5例；肺栓塞4例；应激性溃疡10例；肠道感染7例；不明原因高热（连续两天，>39.1℃）5例；急性肺水肿2例；术后关节脱位4例；其中1例行全髋关节置换术，置入股骨柄假体时发生同侧股骨干骨折；术后康复阶段发生足下垂5例。未发生伤口或深部感染等并发症。

6.不同年龄组别间术后并发症的比较  65~74岁组术后并发症53例（28.65%），75~84岁组术后并发症105例（30.43%），85岁以上组术后并发症71例（38.38%）。经多组数据X2检验显示，不同年龄组别之间差异无统计学意义（X2=4.800，df=2，P>0.05）。

7.术前并存症与术后并发症的关系  术前有并存症并发症发生率34.88%，术前无并存症者并发症发生率18.8%，采用X2检验显示，两组并发症间差异有统计学意义（X2=12.892，df=1，P<0.05）。

8.患者入院至手术间隔时间与术后并发症的关系  患者入院至手术时间在7天以内者413例，术后出现并发症112例（27.12%）；入院至手术时间在7天及7天以上者302例，术后出现并发症117例（38.74%），采用X2检验显示，两组并发症间差异有统计学意义（X2=10.825，df=1，P<0.05）。

9.病死率  住院围手术期死亡11例，全部为术后死亡。其中5例因肺部严重感染，相继出现感染性休克死亡；有2例行全髋关节置换术后（骨水泥型），出现肺栓塞，最后因呼吸衰竭死亡；2例因出现急性心脏衰竭死亡；1例患者术后出现急性上消化道严重出血，因失血性休克死亡；1例因肾功能衰竭，并发脓毒血症死亡。

讨  论

随着人口寿命延长和社会老年化，髋部骨折中高龄患者的比例越来越大。65岁以上髋部骨折患者多患有心、肺、脑、肝、肾等脏器功能不全，手术风险较高。但是，这并不等于说65岁以上髋部骨折应放弃手术治疗，老年髋部骨折若不采用积极手术治疗，患者很可能因长期卧床而出现肺炎、褥疮等并发症，以及加重骨折前原有心、肺、脑、肝、肾等疾患，严重者可导致多器官功能衰竭。通常认为髋部骨折手术宜尽早进行[1]，Sexson等[2]报道有1~2种并存症的患者（相对健康者）于24小时后手术，其1年后病死率为15%，而于24小时内手术者为3%；有3种或3种以上并存症，24小时后手术病死率为22%，24小时内为33%，认为相对健康者应尽早手术，反之应适当延迟。而本组手术等待时间平均为7.23±4.81天，因在术前进行必要的检查和重要脏器功能调整是必要的。本组显示术前并存症发生率较夏军[3]报道的稍高。并存症中以心脑血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病占大多数，心脑血管疾病是值得关注的。我们认为，对高血压患者术前应使用药物，使血压降至< 160／90 mm Hg；频发心绞痛或心电图明确提示心肌缺血性改变者，应常规用硝酸甘油类药物或其他调整血液动力学药物，待症状和缺血改善后手术；老年人糖尿病多属Ⅱ型糖尿病，患者入院后即需控制饮食，常规行空腹及三餐后2 h血糖测定，病情轻者可口服降糖药，重者可使用胰岛素，一般宜将血糖控制在8mmol／L以内；对肺部疾病等其他系统并存疾病应充分和内科、麻醉科合作，做好术前评估和准备。另外，老年人髋部骨折容易伴发脊柱压缩性骨折和腕部骨折，谨防漏诊。

在国内髋部骨折通常采用局麻、连续硬膜外麻醉和全麻3种方法[4]。我们较多采用腰硬联合麻醉，该种麻醉方式具有起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和做术后止痛的优点；全身麻醉效果好，但对全身干扰大，易导致多器官功能改变或代偿不足。手术方式的选择除了根据骨折的部位和分型来选择外，还要考虑病人的年龄和预期寿命，并存症的严重程度和病人及家属的预期治疗目标。一般以固定稳固，创伤小，时间短，能满足早期功能锻炼为原则[5]。（1）股骨颈骨折：目前治疗老年新鲜性股骨颈骨折的方法有三类：1.姑息性治疗如牵引或制动等；2.内固定；3.假体置换手术。多数人根据股骨颈骨折的Garden分型、患者年龄及患者预期寿命来决定手术方案。裴福兴等[6]认为对于患者一般情况差，伴有多种内科性疾病而又能耐受手术者，宜行人工股骨头置换术。本组中采用股骨头置换术比例较高，围手术期效果良好。（2）粗隆间骨折：目前治疗股骨粗隆间骨折的内固定主要分为两大类：髓内固定与髓外固定。根据循证医学的成果及专家采取治疗的意见，对于稳定性粗隆间骨折使用DHS固定；对于不稳定性粗隆间骨折使用髓内固定；对于粗隆下骨折使用DCS或者髓内固定。虽然，手术治疗有许多优点，对病人有好处，但是并不是医生可以越俎代庖，病人及家属也有选择保守治疗的权利，医生仅仅只能告知手术的利与弊。这样，可减少病人及家属的误解，可减少围手术期打官司的风险。

在我们所收治的所有863例65岁以上髋部骨折患者中，住院期间死亡有41例。其中住院期间术后死亡11例，保守治疗死亡30例，病死率4.75%，其中保守治疗的患者大部分因肺部感染与心脏衰竭而死亡，而Radcliff等报道住院期间髋部骨折的死亡率是3%~9%[7]。我们病例中有2例患者在医院保守治疗期间，突然出现病情恶化，因广东“归乡归土”情结，病人及家属要求出院，患者在家中马上死亡。有1例患者在医院行全髋关节置换术后11天出院，术后第16天因急性心脏衰竭在家中死亡。我们观察股骨粗隆间骨折于摔伤发病后3~5天是死亡高峰期。保守治疗患者死亡率高的原因一部分是由于医生、麻醉师和家属认为风险太大而放弃手术治疗。

本组术后发生并发症者占32.03%，比国内报道稍高[3,4]，其中肺部感染在术后发生率（34.93%）最高，这与Radcliff等报道是一致的[7]。肺部感染的主要原因有：本身已并存有慢性支气管炎，肺气肿或肺心病等慢性呼吸道疾病；长期卧床或活动减少不利于呼吸道分泌物的排出或咳出；老年人脑细胞功能障碍，对缺氧或高碳酸血症的敏感性减弱，自体调控能力下降，极易导致呼吸衰竭[8]。在所收治的863例病人中，有13例因肺部感染，相继出现感染性休克死亡。

目前骨水泥 (PMMA)应用在人工关节置换中已有50余年历史，在应用的过程中也逐渐注意到一些公认的并发症，如低血压、低氧血症、心肺功能障碍、心脏骤停、猝死等，称之为骨水泥植入综合征。引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由于插入股骨假体时进入肺循环的栓塞程度不同所造成．严重的肺栓塞可以造成患者的死亡。现代骨水泥技术通过采取低粘度的骨水泥和加压技术来获得最大程度的骨水泥微交锁效果，从而使假体和骨之间达到最大的稳定，同时在股骨髓腔内造成极大的髓内压，高髓内压破坏了股骨髓腔薄壁的静脉，骨髓、脂肪、骨颗粒等通过破坏的小静脉进入了循环系统，从而发生肺栓塞[9]。在本组手术病人中有4例行全髋关节置换（骨水泥型）后出现肺栓塞，有2例因抢救及时，术后恢复。有2例死于肺栓塞，其中1例在行股骨假体植入时，立即出现一过性低血压，低氧血症，诊断为肺栓塞，术后立即转入ICU，10小时后死亡。

在西方国家，深静脉血栓的发生率比较高，本组在围手术期发生症状性下肢深静脉血栓5例。另外，虽然有报道显示亚洲人髋部骨折术后深静脉血栓的发生率可高达22.6％，但其中76％的诊断是在患者出院后获得的[10]。较短的术后住院时间也可能是本组结果与其他文献不同的原因。总之，术后需要监测患者的血凝状态，早期的功能锻炼对促进血液循环非常重要。对心血管系统、呼吸系统、泌尿系统和褥疮等并发症也需要积极预防和及时诊治，术后常规进行抗感染治疗。

广州中医药大学附属第一医院、附属第二医院（广东省中医院）是广州市诊治髋部骨折患者最多的两家医院，本组绝大部分病例来源于广州市本地户籍，病例的选择也以两所医院周边人口为主。两所医院皆处于广州市中心城区，但第二附属医院更处于旧城区中心，病死率稍高于附属第一医院，原因有待探索。本资料反映了广州老城区老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率的基本情况。

参 考 文 献

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