科普贴：认识复杂的头颈部肿瘤

众所周知，人体的各个器官都有可能患上恶性肿瘤，头颈部也不例外。在多年与健康人或患者打交道的过程中，我发现人们对于头颈部肿瘤的知识非常匮乏，一旦得了这一肿瘤往往手足无措甚至是“急病乱投医”。我们知道，头颈部可谓是人体最为复杂的部位，除了人体的“司令部”——脑部以外，还具有眼、耳、鼻、喉等发挥重要生理功能的器官，此外还有位于颈部人体重要的内分泌器官——甲状腺。正是由于头颈部的复杂性，即便是临床医生也对头颈部各种肿瘤的诊治原则缺乏全面的理解，往往只局限于本专业的某个器官。而无论是媒体还是网络上对于恶性肿瘤知识的宣传，大多局限于乳腺、肺部、胃肠或肝脏等大的器官，针对头颈部肿瘤的内容少之又少。

通常来说，头颈部的恶性肿瘤可以分为3大类，即头颈部鳞癌、唾液腺癌和甲状腺癌。而脑瘤虽然位于头颈部，但通常把他归为中枢神经系统肿瘤，其治疗主要依赖脑外科医生的手术切除，而某些中高度恶性的患者还需要接受术后放疗。甲状腺癌是近年来发病率上升最快的恶性肿瘤之一，具体原因尚不明确，但越来越多的健康人体检可能是甲状腺癌检出率上升的原因之一。甲状腺癌可说是治疗预后最好的恶性肿瘤之一，手术切除的10年生存率可以超过90%。但甲状腺作为重要的内分泌器官，承担着分泌甲状腺素的重要功能。因此对于甲状腺癌的患者，无论是接受了部分或全部甲状腺癌的手术，都需要终生服用甲状腺素片，一是为了替代手术丧失的甲状腺功能，二是甲状腺素也对甲状腺癌具有抑制作用。此外，有些甲状腺癌患者在接受手术时肿瘤范围已经非常广泛或者具有某些复发或转移的高危因素，这些患者就需要接受称为碘131的放射性同位素治疗，这一特殊治疗仅在某些大医院的核医学科才有。由于碘能够特异性被甲状腺组织或细胞所摄取，因此通过这一治疗可以特异性地清除手术中可能残留的甲状腺癌组织或细胞。同时由于清除了正常的甲状腺组织，这对于术后的随访带来极大的便利，患者只需要定期监测甲状腺全套功能就可以明确地知道肿瘤是否复发。由于甲状腺癌的手术治疗效果很好，并且对于化疗不敏感，因此术后都不需要接受化疗。

唾液腺癌是头颈部另一类重要的类型，其与甲状腺癌和头颈部鳞癌相比属于少见的恶性肿瘤。我们知道，头颈部有3大唾液腺，分别为腮腺、颌下腺和舌下腺，当然也有一些不可触及的小唾液腺。唾液腺肿瘤的良恶性与部位具有一定的相关性，往往越大的唾液腺如腮腺越容易得良性肿瘤，而越小的容易得恶性肿瘤。唾液腺癌的病理类型也是异常复杂的，通常可以分为低度、中度和高度3种类型，病程有些可以持续数年，而有些可能只有数月。治疗方面，唾液腺癌非常依赖外科手术的完整切除，然后根据手术后的标本进行病理诊断，进而决定是否需要其他治疗如放射治疗。同甲状腺癌类似，大部分的唾液腺癌对于化疗也不敏感，因此手术后一般不需要接受辅助化疗。

头颈部鳞癌是头颈部肿瘤中最重要也是最为复杂的一类恶性肿瘤，其治疗往往需要涉及外科、放疗甚至是肿瘤内科，而治疗的相关学科还包括整形、口腔以及其他五官科的亚专科，因此是所有肿瘤中最需要多学科联合诊治的一类恶性肿瘤。我们人体从口腔一直到食管的黏膜都是鳞状上皮细胞组成的，如果这些细胞受到了外来因素的刺激，正常的鳞状上皮细胞就会发生恶变导致鳞状上皮癌简称鳞癌。举例来说，烟草和酒精的刺激是鳞状上皮细胞恶变的主要因素，这也就是为何男性患者明显多于女性的原因所在，这是典型的不良生活习惯导致癌症的例子。在台湾和我国某些南方地区，人们有嚼食槟榔的习惯。而槟榔中的致癌物质会直接刺激口腔的鳞状上皮细胞发生恶变，这也是为何这些地区口腔癌高发的主要原因。知道了头颈部鳞癌的病因，我们首先就要纠正不良的生活习惯，这样就能显著降低肿瘤的发生率。而对于头颈部鳞癌患者而言，无论接受何种治疗都需要首先戒烟戒酒，不然病因不去除肿瘤或者无法治愈或者治疗后容易复发。

根据病因、解剖部位和治疗方案的差异，头颈部鳞癌通常可以分为鼻咽癌和非鼻咽头颈部鳞癌2大类。鼻咽癌好发于我国南方地区，其主要是由于EB病毒的感染所致，常见的症状包括上颈部淋巴结肿大和回缩性血涕（就是吸一下鼻子，口中吐出的分泌物带血）。由于鼻咽的位置非常隐匿（鼻腔的上方和颅底的下方）并且具有丰富的血管组织，因此鼻咽癌一般都不考虑手术治疗。由于鼻咽癌细胞对于放射线具有高度的敏感性，因此放疗（北方称为烤电）是治疗鼻咽癌的主要手段，一般超过半数的患者通过放疗有可能治愈。但可惜的是，鼻咽癌是一个容易发生远处转移的肿瘤，最常见的转移部位是肺、肝和骨骼；庆幸的是，鼻咽癌是头颈部肿瘤中对于化疗最敏感的肿瘤。以我自身的经验来说，很多患者通过化疗可以长期生存，甚至有超过3-4年的。而未来，免疫治疗有可能进一步改善治疗预后。

非鼻咽头颈部鳞癌是更为复杂的一类疾病，可以分为口腔癌、口咽癌、喉癌和下咽癌（也可成为喉咽癌）。口腔癌中最常见的就是舌癌，其主要治疗手段是手术切除。口咽癌在西方国家好发，在我国的发病率也逐年上升，可能与人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关。扁桃体癌是最常见的口咽癌，初发症状可以是咽喉部疼痛，容易与扁桃体发炎混淆。早期的口咽癌可以考虑手术切除，但中晚期的口咽癌一般采用放疗，一是由于手术治疗后往往需要切除部分舌根从而影响患者的吞咽功能，二是口咽癌对于放疗属于高度敏感治疗效果较好。喉癌可以分为声带癌、声门上型喉癌和声门下型喉癌。声带癌的初发症状是声音嘶哑，因此容易早期发现，手术切除甚至是采用激光切除也有很好的疗效。声门上型喉癌是最常见的喉癌，其中累及会厌很普遍，通常表现为吞咽疼痛、喝水呛咳、累及声带时也会导致声音嘶哑。早期的患者可以考虑手术切除，而中晚期患者可以采用放疗。声门下型喉癌由于起病隐匿，预后很差。下咽癌是我国北方较为常见的头颈部鳞癌，与饮高度白酒具有一定的关系。梨状窝是下咽癌最好发的位置，下咽癌由于位置隐匿，就诊时已经处于中晚期，大部分患者已经丧失了手术机会，因此是预后最差的头颈部鳞癌。在头颈部鳞癌的手术治疗中，喉癌和下咽癌是比较特殊的，因为很多中晚期患者需要接受全喉切除术，因此患者术后丧失了发音功能，颈部会遗留永久性的气管造瘘，十分影响患者的生活质量。近年来，随着化疗药物的进步，通过与放疗的联合或者在局部治疗前进行诱导化疗，很多患者在不影响生存的情况下避免了手术并保留了发音功能。对于晚期或发生转移的头颈部鳞癌，营养情况至关重要，也是影响化疗是否有效或者能否耐受的关键因素。在过去的10年间，以爱必妥为首的靶向治疗获得了很大的突破，其显著改善了化疗和放疗的效果，并且治疗反应较为轻微。近年来，以PD-1抗体为首的免疫治疗也显示对于很晚期的头颈部鳞癌具有一定的挽救治疗效果。

综上所述，头颈部肿瘤是一类异常复杂的疾病，患者可能涉及的科室包括口腔科、五官科、头颈颌面外科、头颈外科、甲状腺外科甚至普外科等，而头颈部鳞癌往往还需要放疗科的协助。但一旦肿瘤复发或者转移，其治疗手段根据瘤种和病情阶段不同可能涉及化疗、内分泌、靶向和免疫治疗。而国内肿瘤内科专攻头颈部肿瘤的实属凤毛麟角，使得绝大部分患者没能接受最适合的治疗，不得不说是一大遗憾。