髋关节较少见病：准确诊断，合理治疗

述评               

                    (此文在《中华骨科杂志》2010年10期上已发表)中日友好医院骨关节外科李子荣

       所谓髋关节的较少见病是相对临床骨科医生经常治疗，有较多临床实践的髋部多见病，如股骨头坏死、髋关节发育不良继发骨关节炎、累及髋部的强直性脊椎炎及类风湿关节炎等而言。本期集中刊登数篇相关论文、综述及教程，目的是希望普及髋部较少见病的诊疗知识和经验，使骨科医师建立对这些病的警觉性，以便更早，更准确诊断，更合理治疗这些疾病。

        股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）为我国骨科常见且难治性疾病。骨科医师对该病的定义、诊断要点、分期及治疗均有丰富经验和正确判断【1】，但不可否认，在日常医疗工作中，将髋关节其它类似疾病，如髋臼发育不良继发骨性关节、累及髋部的强直性脊椎炎等误诊为ONFH也并不少见，甚至某些从事骨坏死研究和临床的专家和专著也出现上述混淆。本期刊登了相关论文，就ONFH的定义、诊断标准及鉴别诊断等作了详细论述，希望减少这方面误区，防止对ONFH的扩大诊断，过度治疗。

       MR成像用于髋部疾病的诊断后，髋关节疾病的诊断和治疗发生了革命性改变。MRI可使许多髋部疾病得到早期且准确诊断，弥补了普通X线片、CT扫描等的不足，近年在骨科广泛应用。但是，事情总有其双重性。许多髋部疾病的MR影像又非常相似，给鉴别诊断带来困难。髋部骨髓水肿就是较难鉴别的改变之一。许多髋部疼痛，如ONFH、骨髓水肿综合症（bone marrow edema syndrom，BMES）、炎症、创伤、肿瘤等，行MR检查时，常显示骨髓水肿，对骨髓水肿的鉴别诊断是骨科医师应具备的知识[2~4]。本期刊登了综述、教程及论文，从不同角度阐述了骨髓水肿的鉴别要点。需要强调的是单纯从MR影像特点鉴别仍会出现困难，紧密结合临床，包括患者的详细病史、体征及结合其它影像，如核素骨扫描、CT、X线摄片等，将会使鉴别变得容易和准确。

       骨髓水肿的鉴别首要为鉴别水肿是可逆还是不可逆的[2]。可逆性骨髓水肿是指BMES，包括暂时性骨质疏松症（transient osteoporosis of the hip，TOH）、区域性游走性骨质疏松症（regional migration osteoporosis，RMO）、反射性交感神经营养不良症（reflex sympathetic dystrophy，RSD）及股骨头挫伤、炎症等。虽然BMES的病因仍不清楚，但其共同特点为自限性。而ONFH的骨髓水肿是不可逆的。既往曾错误认为骨髓水肿为ONFH的早期改变，现已证实此概念是完全错误的[3,4]。ONFH的骨髓水肿决不会发生在带状低信号出现之前，而ONFH出现骨髓水肿总伴有髋部较重的疼痛，关节活动受限，特别髋关节内旋活动。如未得到有效治疗，绝大多数患者随后出现股骨头塌陷。除ONFH会出现不可逆骨髓水肿外，尚有软骨下不全骨折、骨软骨损伤等。应用各种程序的MR成像，可鉴别骨髓水肿是可逆的还是不可逆的。可逆性骨髓水肿T1WI为低信号，T2WI抑脂或STIR为高信号，T2WI及对照剂增强的T1WI缺乏软骨下改变，而不可逆性骨髓水肿在软骨下骨出现低信号带及部分患者出现T2WI的双线征（double line sign）。一般讲，可逆性骨髓水肿经药物治疗后在6月~12月可完全消散，而不可逆性骨髓水肿虽经有效的手术治疗，相当比例的患者病灶仍不可避免进展到股骨头塌陷。

        股骨髋臼撞击症（femoral acetabular impingement，FAI）及导致的髋臼盂唇损伤受到越来越多的骨科及运动医学医师的重视。此类疾病在上世纪50~60年代已有初步认识和病例报告，但直到本世纪经瑞士伯尔尼的Ganz及其骨科团队对FAI的解剖、病理、生物力学、诊断和治疗等进行了系列研究后才命名为FAI[5,6]。采用各种投照方位的X线片、CT，特别是关节造影辅助下的磁共振检查（MRA）应用后，FAI的诊断，特别髋臼盂唇损伤的诊断变得准确，特异。

       FAI的发现也为多年对病因认识不清的原发性髋关节骨关节炎找到了其隐匿的解剖学原因，西方各国诊治了大量FAI，但我国报导的病例不多，此病并非少见，而是骨科医师缺乏警觉性和相关知识，使很多FAI患者漏诊和误诊，本期刊登一篇髋臼盂唇损伤的诊断及关节镜治疗的论文，值得一读。

       其它髋部较少见病包括邻关节囊肿、骨样骨瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，在髋关节疼痛和功能障碍的鉴别中都应考虑，相关论文也刊登在本期。

       全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）无疑是20世纪最成功的手术之一，在髋关节疾病的治疗上占重要地位。但在广泛推行THA手术的同时，对髋部其它手术也不应忽视，如髋部截骨术（髋臼周围、股骨近端）、关节融合术、头颈切除关节成形术（如Girdlestone arthroplasty）及髋关节镜手术[6]，骨科医师应当学习和掌握多种技术，才能使不同的髋部疾病，不同年龄，不同条件的患者获得合理的治疗选择。

参考文献

1.  Mont MA, Marulanda GA, Jones LC, et al. Systematic analysis of clsssification system for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg(Am) 2006, 88(Suppl 3): 16~26.

2.  Korompilias AV, Karantanas AH, Lykissas MG, et al. Bone marrow edema syndrome. Skeletal Radiol 2009, 38 : 425~43.

3. Ito H, Matsuno T, Mimami A. Relationship between bone marrow edema and development of symptoms in patient with osteonecrosis of the femoral head. AJR 2006, 186: 1761~1770.

4.  赵凤朝, 李子荣, 王佰亮, 等. 骨髓水肿与股骨头塌陷及疼痛的相关性研究. 中华骨科杂志, 2008, 28(8): 655-658.

5. Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop 2003, 417: 112~120.

6.  Shindle MK, Voos JE, Heyworth BE, et al. Hip arthroscopy in the athletic patients: current techniques and spectrum of disease. J Bone Joint Surg(Am) 2007, 89(Suppl 3): 29~43.